Crash Kenya Airways... un air deja vu ?

[Adrioun]

Tiré d'aérocontact..
-----
La direction de l’aviation civile camerounaise a publié le rapport final de l’accident de Kenya Airways le 28 avril. Son enquête a conclu que plusieurs erreurs de pilotage en étaient à l’origine. Le 5 mai 2007, un Boeing 737 de la compagnie kenyane s’est écrasé dans la mangrove camerounaise moins de deux minutes après son décollage de Douala. Il présentait une inclinaison à droite qui n’a cessé de s’aggraver jusqu’à ce que l’appareil finisse en piqué en spirale et heurte le sol, faisant 114 victimes.

Le 737-800 immatriculé 5Y-KYA devait réaliser la liaison Abidjan – Douala – Nairobi. L’escale à Douala est effectuée de nuit, par un temps orageux qui retarde d’une heure son départ. L’appareil décolle aux alentours de minuit de la piste 12, sans clairance de la tour de contrôle. Le commandant de bord est le pilote aux commandes.

Dès le décollage, le 737 présente une légère inclinaison vers la droite, qui est cependant corrigée dans les toutes premières secondes. Au bout de 42 secondes de vol, le commandant de bord déclare « ok, command » indiquant qu’il place l’appareil en pilotage automatique. Toutefois, celui-ci ne s’enclenche pas. L’inclinaison vers la droite est alors de 11°et augmente doucement.

L’alarme de roulis de déclenche 1min19 après le décollage alors que l’angle atteint 34° vers la droite. Surpris, le commandant de bord reprend les commandes mais apporte des corrections confuses, accentuant encore l’inclinaison. Lorsque celle-ci atteint 50°, le pilotage automatique s’engage, stabilisant l’inclinaison. Mais le commandant de bord finit par agir de nouveau sur les commandes et l’angle augmente rapidement à 70°. Lorsqu’il atteint 80°, le 737 se trouve à 2 900 pieds, son altitude maximale. Il entame alors un piqué qui augmente encore l’inclinaison, qui ira jusqu’à 115°, et s’écrase à une vitesse de 287 nœuds. Il sera resté 1min42 en vol.

Les enquêteurs estiment donc que l’accident a été causé par une erreur de pilotage. En raison d’un manque de contrôle des indicateurs de vol, l’équipage ne s’est en effet pas rendu compte que l’appareil était incliné et montait en spirale. Ceci, additionné à une absence de visibilité extérieure, a entraîné une désorientation spatiale des navigants, qui n’ont pas pu redresser l’appareil lorsque l’inclinaison lui a fait perdre sa portance et l’a fait piquer du nez.
-----

Je me rappele avoir lu une histoire similaire sur un 737, mais je n'arrive pas a me souvenir d'ou ni quand. N'était ce pas Flash airlines ?

[Worn Down Piano]

Mais non, pilote c'est tout bête, c'est juste pousser sur des boutons..."CMD" qu'il s'appelle, le bouton principal...

Voler, dangereux? Mais non, cesse donc d'en rajouter une couche pour justifier ton salaire... Moi aussi je peux me tromper à la photocopieuse, au bureau...

[Ben Gi]

Je me rappele avoir lu une histoire similaire sur un 737, mais je n'arrive pas a me souvenir d'ou ni quand. N'était ce pas Flash airlines ?

Effectivement, cela rappelle le crash du vol 604 de Flash Airlines en 2004 au large de Sharm el cheik.

[Nolan]

Y'a une chose que je me demande : ces pilotes (ils sont deux en plus, non ?) ont reçu une formation, n'est-ce pas ? La même formation que tous les autres pilotes ?
Alors comment une erreur qui, en lisant le texte, aussi "grave" aurait pu arriver ? J'ai l'impression en lisant le rapport que le pilote ne savait pas piloter son engin, ne le connaissait pas...

[5AM1]

J'ai l'impression en lisant le rapport que le pilote ne savait pas piloter son engin, ne le connaissait pas..

c'était un vol de nuit, ce qui augmente les risques de désorientations, donc fausses sensations au niveau de l'oreille interne: le pilote croyant qu'il corrigeait la trajectoire, il n'a fait qu'accentuer l'erreur...

[Adrioun]

Oui mais tu réponds pas a sa question. On se doute bien que c'est une erreur et tu expliques très bien l'erreur d'ailleurs.
Mais de mémoire, le training IFR est ustement ciblé sur le " trust your instruments". Jusqu'a maintenant on vole pas de nuit en IMC en se fiant à son oreille interne. D'où sa remarque - bien justifiée.

Moi ça me laisse songeur.....

[Nolan]

J'ai l'impression en lisant le rapport que le pilote ne savait pas piloter son engin, ne le connaissait pas..

c'était un vol de nuit, ce qui augmente les risques de désorientations, donc fausses sensations au niveau de l'oreille interne: le pilote croyant qu'il corrigeait la trajectoire, il n'a fait qu'accentuer l'erreur...

Oui mais tu réponds pas a sa question. On se doute bien que c'est une erreur et tu expliques très bien l'erreur d'ailleurs.
Mais de mémoire, le training IFR est ustement ciblé sur le " trust your instruments". Jusqu'a maintenant on vole pas de nuit en IMC en se fiant à son oreille interne. D'où sa remarque - bien justifiée.

Moi ça me laisse songeur.....

Merci
Mais tout ceci est plus qu'étrange, donc tout pilote doit avoir reçu une formation adaptée (je pense que c'est pareil pour tout le monde pour piloter un avion de ligne et transporter des passagers : CPL IR ME MCC et QT. Normalement avec tout ça (oui, faut bien que ça ait une utilité quand même), le pilote doit connaître par cœur l'engin qu'il pilote, et savoir se servir des instruments.
Donc soit le pilote n'était pas bien formé (mais comment aurait-il pu faire pour faire décoller une centaine de passagers ? Faute de la compagnie ?), ou soit l'appareil était (plus que) défectueux (faut de la compagnie également).

Aussi :

L’appareil décolle aux alentours de minuit de la piste 12, sans clairance de la tour de contrôle.

Cela veut-il dire qu'il n'a pas respecté la procédure ?

Au bout de 42 secondes de vol, le commandant de bord déclare « ok, command » indiquant qu’il place l’appareil en pilotage automatique. Toutefois, celui-ci ne s’enclenche pas

Il ne savait pas enclencher le pilote automatique, ou celui-ci est défectueux ? Mais alors :

le pilotage automatique s’engage, stabilisant l’inclinaison

Mais le commandant de bord finit par agir de nouveau sur les commandes et l’angle augmente rapidement à 70°.

Comment le pilote automatique pourrait-il s'enclencher s'il ne marche pas ? Et puis, pourquoi le pilote reprendrait-il les commandes pour empirer la situation ?


Donc, franchement, soit c'est un problème au niveau de l'appareil, soit le pilote n'était pas un vrai pilote (sans les formations requises).
Si quelqu'un d'autre qui a plus de connaissances que moi pourrait expliquer tout cela autrement... (en tout cas je ne ferais pas confiance à Kenya Airlines).

[Dubble]

Peut-être son horizon était-il défectueux, sans que les pilotes s'en apercoivent.. Ca me parait peu probable mais avec une panne d'horizon principal inconnue c'est déjà plus probable d'incliner du mauvais coté.

[Adrioun]

Deja il faudrait voir le vrai rapport d'accident et non pas le rapport expliqué par aerocontact...

Pour l'horizon déffectueux oui c'est vrai, un 747 Korean s'était planté à Londres de mémoire. Ils étaient 4 ou 5 dans le poste, seul l'horizon de captain deconnait, mais personne n'a rien dit... :S

Pour ce qui est de l'autopilot non enclanché, on en revient au meme point communs a tous ces jets automatisés.. READ YOUR FMAs !! C'est la zone en général au dessus de l'horizon ou les modes de l'autopilot sont affichés. Ils disent ce pour quoi l'autopilot est programmé, et ce pour quoi il est armé (prochaine action). Sans ça, c'est comme piloter une voiture les yeux fermés...

[Worn Down Piano]

On peut être formé rigoureusement et atteindre un standard de compétence élevé, et faillir gravement à un moment x de sa carrière. Cela peut être fatal, pour sa vie entre autre.

On peut être formé à la légère, mais autodidacte pour le reste et avoir "le don" du vol, sans jamais faillir... L'inverse est tout aussi vrai.

On peut être franchement moyen, mais rigoureux et maniaque, lors de chaque minute passée dans l'avion, pour compenser... Du moins si l'on se rend compte d'être "moyen"

Ou un mix du tout?

Il faut être naïf pour penser que la formation protège de tout. Naïf pour penser qu'une formation régurgite automatiquement un "standard pilote de ligne" bien cadré, bien formaté. Une formation, cela donne un être humain qui a plus ou moins bien intégré certains fondamentaux requis pour l'exercice d'un éventail de compétences, plus ou moins reliées entre elles, le tout en situation réelles (avec tout ce que cela implique d'aléatoire).

A ce jour, et à mon sens, seule l'armée de l'air (toutes armées confondues) fournit avec constance, sur la durée des pilotes de niveau "++"... Les FTO peuvent fournir des pilotes d'exceptions, mais le filtre à l'entrée et lors de la formation étant ce qu'il est, en sortie c'est nettement plus aléatoire ...

Tout ça pour dire: il y a de fameux branquignolles à bord de certains avions (moi!), et certains sont commandant depuis de lonnngues années!

yo!

[Nolan]

Il faut être naïf pour penser que la formation protège de tout. Naïf pour penser qu'une formation régurgite automatiquement un "standard pilote de ligne" bien cadré, bien formaté. Une formation, cela donne un être humain qui a plus ou moins bien intégré certains fondamentaux requis pour l'exercice d'un éventail de compétences, plus ou moins reliées entre elles, le tout en situation réelles (avec tout ce que cela implique d'aléatoire).

Tu vas pas me faire croire qu'un pilote formé et ayant une qualification pour 737 ne sait pas enclencher un pilote automatique, lire des instruments, et avoir un certain bon sens...

il y a de fameux branquignolles à bord de certains avions (moi!)

C'est quoi ton nom ? ( ^^ )

[Worn Down Piano]

Tu vas pas me faire croire qu'un pilote formé et ayant une qualification pour 737 ne sait pas enclencher un pilote automatique, lire des instruments, et avoir un certain bon sens...

Bin... La nature humaine est pleine de surprises...

Les susceptibles me pardonneront je l'espère, mais l'on ne se rend compte de certaines choses qu'une fois dans la place, c-à-d en opérations réelles...

[JAimeLesAvions]

Il n'y a pas des check list après décollage? Cohérence des instruments, etc?

Et des entraînement réguliers en simu?

[Nolan]

Il n'y a pas des check list après décollage? Cohérence des instruments, etc?

Et des entraînement réguliers en simu?

P'tet pas chez Kenya Airways...

[Blackberry]

Il n'y a pas des check list après décollage? Cohérence des instruments, etc?

Et des entraînement réguliers en simu?

P'tet pas chez Kenya Airways...

Ça me fait trop marrer ces préjugés uniquement basés sur le continent sur lequel est basée cette compagnie ...

[Nolan]

Il n'y a pas des check list après décollage? Cohérence des instruments, etc?

Et des entraînement réguliers en simu?

P'tet pas chez Kenya Airways...

Ça me fait trop marrer ces préjugés uniquement basés sur le continent sur lequel est basée cette compagnie ...

C'est même pas un préjugé.
Ce serait une autre compagnie, j'aurais dit la même chose... (en plus le peut-être).

Un préjugé ce serait ça, par exemple :
"Bah c'est Kenya Airways, tu crois vraiment qu'ils vont dépenser l'argent (qu'ils n'ont pas) pour entraîner leurs pilotes et entretenir leurs appareils ?"

[Flo_dr400]

Il n'y a pas des check list après décollage? Cohérence des instruments, etc?

Et des entraînement réguliers en simu?

P'tet pas chez Kenya Airways...

Sauf que Kenya Airways dessert l'Europe entre autres. Donc même en partant sur l'idée absurde qu'ils n'aient pas de C/L, ils se seraient fait coincer depuis longtemps et auraient été interdits de vol par chez nous. Je ne pense vraiment pas que la solution soit à chercher de ce côté...

La désorientation spatiale même si elle peut paraitre absurde à première vue a un immense défaut, le même que l'hypoxie : elle est très fourbe.
La désorientation spatiale, c'est le cerveau qui se trompe en faisant bien son travail. Il interprète des signaux correctement, mais comme ni nos sens ni notre cerveau n'ont été prévus pour voler, le résultat de cete interprétation ne correspond pas à la réalité. Mais dans le processus de traitement de l'info dans notre cerveau, tout marche bien, dès lors il est très dur pour le cerveau de se remettre en cause. Il faut réussir à prendre du recul pour analyser sous un autre jour (les instruments) la situation : très dur sous fort stress et lorsqu'on est conscient que quelque chose merde sans savoir quoi.
Le pilote "standard" est formé pour réussir cette remise en cause. Mais le pilote "standard" travaille en conditions "standards". Pour peu qu'il soit fatigué, malade, soucieux, il n'est plus en pleine possession de ses moyens.

Petite anecdote : il y a deux ans environ, j'étais en vol de nuit, en montée vers le FL de croisière en train de prendre mon repas du soir durant le dernier vol d'une journée bien remplie. Concentré sur ma cassolette, je lève les yeux vers les écrans centraux afin de jeter un coup d'oeil aux paramètres moteurs et généraux de l'avion. Tout allait bien et là mon regard accroche l'horizon de secours situé à proximité. Celui-ci indique que notre 320 est pratiquement sur le dos, avec une assiette d'environ 20° à piquer. Evidemment le rythme cardiaque quadruple en une fraction de seconde et je largue ma fourchette et mon couteau pour me ruer sur le manche en gueulant au captain que qqch va mal.
En même temps assez logiquement je regarde mes instruments qui eux me disent que tout va bien, on est en montée stabilisée. Idem pour ceux de cdb. C'était évidemment l'horizon de secours qui avait pété une durite. Et bien je peux vous dire qu'on a mis plusieurs secondes tous les deux pour se convaincre que nos PFD disaient vrai et que c'était celui de secours qui merdait, nous étions incapables de dire dans qu'elle position nous nous trouvions juste en se basant sur les infos de nos oreilles internes...
La même situation mais avec un PFD qui merde, au ras de la flotte en étant super crevés, je veux bien croire que ça puisse se finir à la baille...

[Pilot's wings]

Tout allait bien et là mon regard accroche l'horizon de secours situé à proximité. Celui-ci indique que notre 320 est pratiquement sur le dos, avec une assiette d'environ 20° à piquer. Evidemment le rythme cardiaque quadruple en une fraction de seconde et je largue ma fourchette et mon couteau pour me ruer sur le manche en gueulant au captain que qqch va mal

^^ on s'y croirait vraiment dans le cockpit.

On devrait faire une section sur aeronet anecdote

[Nolan]

Mais tu dois le sentir non quand t'es presque sur le dos ? (déjà rien que la gravité...)

[SuperSaC]

Mais tu dois le sentir non quand t'es presque sur le dos ? (déjà rien que la gravité...)

Tiens regarde cette vidéo.
Si le verre ne sent pas que tu passes sur le dos (l'eau reste dedans), ton corps ne le saura pas plus. Pourtant la gravité sur Terre était toujours là.