Crash d'un ATR-72 à Taipei

[5 Rings]

Et bien explique-toi clairement...c'est une des bases du CRM...et c'est très utile dans une carrière d'ingénieur.

[Jan Tutaj]

Je suis qualifié sur ATR (tous)
Je suis instructeur sur ATR (tous)
Je suis compétent sur ATR.

Je suis allé à Taïpeh, dans la compagnie concernée. Pour voler avec eux, observer, rectifier, participer au recrutement. Nous étions plusieurs instructeurs.

Nous avons pu observer les dérives sociales, culturelles, techniques, industrielles, qui ont amené les plaques de Reason à s’aligner dramatiquement.

Cette compagnie, depuis disparue, avait connu 3 crashes majeurs en quelques années, ne devant rien au hasard ni à la malchance imprévisible.

Celui dont nous parlons ici est spectaculaire car les images ont fait le tour du monde.


L’ATR est équipé d’un système de passage en drapeau automatique sur le moteur qui vient de tomber en panne et d’augmentation instantané de la puissance sur le moteur vif.
C’est l’ATPCS.
Ce système s’arme et produit un pavé vert bien visible aux yeux du pilote dès la mise en puissance.
Le pilote CM2 annonce « ATPCS armed »

Dans un briefing « emergency take off » on dit : for any majors malfunctions before V1, we stop/stop/stop !

On peut décoller sans ATPCS selon la MEL, mais alors il faut avoir une action de maintenance : désactiver le système, afficher un placard INOP et abattre la masse d’au moins 4 tonnes (de tête)

Dans cette compagnie, il se trouve que l’ATPCS souvent, ne s’armait pas.

Question maintenance : pourquoi ?
Question industrielle : pourquoi ?
Les quelques rares pilotes qui ont fait un rejected Take Off, puisque le système était non armé, respectant ainsi leur briefing et la logique, ont eu des ennuis avec l’encadrement.

Question culturelle : en Asie, et j’ai volé en Indonésie, en Inde, en Chine, remettre les gaz, c’est perdre la face, rejeter un décollage, c’est perdre la face
Question sociale : menacer les équipages qui appliquent les mesures couteuses pour la compagnie est une pratique courante.

L’encadrement par la terreur existe. Je l’ai vu.

Les équipages avaient donc pris l’habitude de poursuivre le décollage, même quand le système ATPCS ne s’armait pas, vérifiant juste en éclair qu’ils étaient bien à une masse inférieure de 4 t à la louche de la masse maxi limite du jour (Taipeh 2 n’est pas limitatif).

Ce jour là, l’ATPCS ne s’est pas armé et l’équipage constitué de 3 chefs dans le cockpit a continué le décollage.
Un système non armé correctement doit être considéré comme défaillant. Il n’y a pas à sortir de là !

Eh bien ce jour là, une hélice est passée en drapeau toute seule, sur un moteur qui fonctionnait parfaitement.
Je répète : UNCOMMENDED FEATHER sur un moteur actif.
Le tout bien en dessous de la ZAC (altitude d’accélération)
Tempêtes sous les crânes, car évidemment rien ne s’est passé comme pour un classique FLAME OUT vu au simu de nombreuses fois.

Il faut vous dire que, autant sur les -300, -200, -500 les hélices ont des indications faciles à lire avec de grosses aiguilles juste en dessous du Torque, autant sur le -600, la lecture des indications hélices est difficile. C’est un tout petit chiffre vert, minuscule, dont les variations même brutales sont illisibles sous stress.

Il s’agit d’un avion à hélices dont les indications hélices dont illisibles.
Le gars qui a inventé ça est un psychopathe, pareil pour celui qui a certifié.

Les battements de torque et les battements hélice étaient donc
Incompréhensibles pour notre équipage.

Dans le briefing « emergency take off », on dit aussi : no action before acceleration altitude except gear up !

Malheureusement nos gars ont mis un paquet de main sur les manettes PL (power lever) et CL (condition lever) et se sont trompés. Le moteur vif a été coupé pendant que l’autre qui fonctionnait mais dont l’hélice déconnait, est resté actif.

D’ailleurs, on ne doit pas mettre sa grosse main sur le paquet de manettes, mais présenter son index sur les indicateurs du moteur concerné à couper, puis descendre cet index sur la manette PL à retarder, en faisant bien attention à ce que l’autre voit bien le doigt ET la manette avant de dire : confirm ‘

Monter à l’altitude d’accélération, passer sur ALT, laisser accélérer l’avion jusqu’à la VFTO (le fameux bug blanc), puis se mettre en montée et alors seulement retarder les manettes eût été la bonne solution, comme au simu.

Seulement voilà, les vibrations étaient stressantes car incompréhensibles.
Question industrielle : on a appris à cette occasion que beaucoup de UNCOMMENDED FEATHER avaient été répertoriés à travers la planète. Pourquoi ?

Voilà le parfait alignement des trous de gruyère.
Il y a ici beaucoup de réponses mais aussi beaucoup de questions en suspens.

Merci d’avoir eu la patience jusqu’au bout.

P.S hélas, j’en ai plein d’autres comme ça dans la musette

Jan