Le bi moteur de Trimaille se crash à Villejuif (94)

[IbraBell]

Si le système de gestion de la sécurité avait été correctement mis en oeuvre, ces incidents auraient été remontés par l'équipage en question et la check list descente ou approche aurait été modifiée.
C'est là à mon avis la vraie cause de cet accident.
Pourquoi le SGS ne fonctionnait pas pour de vrai est une autre question.

C'est une bonne question pourquoi le retour SGS n'a pas abouti (ce n'est pas la première fois que l'un des pilotes oublie sur AUX après vidange)

Pour la check-list, je suis d'accord il faut un truc bien complet, surtout avec le décollage

Je pensais qu'on parle de l'utilisation CL en panne moteur, j'ai jamais utilisé la check-list en panne MEP: on fait sur le coup avec les réflexes et mémoire, une fois la situation est maîtrisée on fait le bilan et on sort CL/QRH pour confirmer. Dans ce cas de figure avec 30 secondes entre les deux pannes, même une bonne check-list

Ceci dit je suis loin d'être un gros fan des check-lists, j'utilise une check-list avant décollage pour me mettre dans le bain et calmer les passagers. Sinon, on peut rester sur des trucs simples, même en bi-moteur [essence, volet, train]. Le rest je ne sais même pas à quoi ça sert

Côté école, ce n'est pas clair qu'est ce qu'il eu comme retour pour simplifier la gestion d'essence? Parfois, ça finit avec des effets indésirables?

Même pour un PPL sur C172, on va inventer des SOP ATO très artificielles: "Jamais sur OFF", "Toujours sur BOTH". Le premier jour en PA28 ça devient un cauchemar pour l'élève: il n'a jamais touché à l'essence (sans oublier celui qui vient à la salle de breifing pour demander comment démarrer son avion alors que l'essence est sur OFF)

[JAimeLesAvions]

Si le système de gestion de la sécurité avait été correctement mis en oeuvre, ces incidents auraient été remontés par l'équipage en question et la check list descente ou approche aurait été modifiée.
C'est là à mon avis la vraie cause de cet accident.
Pourquoi le SGS ne fonctionnait pas pour de vrai est une autre question.

C'est une bonne question pourquoi le retour SGS n'a pas abouti (ce n'est pas la première fois que l'un des pilotes oublie sur AUX après vidange)

Pour la check-list, je suis d'accord il faut un truc bien complet, surtout avec le décollage

Il ne faut pas une check list complète, il faut une do list complète, quoi doit être sue par coeur pour les procédures normales, et une CL simple, avec juste quelques items, mais les plus importants qui doit être lue.
Sur la CL descente il faut l'item réservoirs
Sur la CL atterrissage il faut l'item train sorti verrouillé, yaw damper désactivé
Et on doit les lire à haute voix
En monopilote ce n'est pas toujours facile de lire. En IFR monopilote avec PA on a le temps de lire la CL.
Sur des avions ou des exploitations où on ne peut pas lire la CL on doit la dire à haute voix sur la base d'un aide mémoire comme BGUMP ou autre.
C'est très important que dès le début de la formation l'élève n'arrive jamais sur un terrain sans que les mots "briefing arrivée" n'aient été prononcés, même s'il est très court, et sans que les mot "check list approche"(ou CL vent arrière) et cl "avant atterrisage" n'aient été prononcés.

[IbraBell]

Oui je m'attends qu'une formation CPL/MEIR soit assez chargée en Breifing, CL, TEM...à haute voix

Sur le rapport BEA l'avion possède un PA sur la photo (ou même deux installations? un Piper control au milieu et un century wing leveler à cote de l'horizon?). C'est un outil qui permet de réduire la charge d'exécution (moins de pilotage et plus du "flight management") et permettre de faire des check-lists et des breifings. Mais je ne pense pas qu'il est en marche? et son utilisation en conditions givrantes ou panne moteur est loin d'être trivial: le pilote doit continuer à gérer le lacet (bille) et la profondeur (vitesse).

Ceci dit, si l'équipage est incapable de vérifier les réservoirs d'essence après la première panne lors du au sol, je doute qu'ils vont vérifier les réservoirs après la deuxième et la troisième panne en vol

[tiinogers]

Oui je m'attends qu'une formation CPL/MEIR soit assez chargée en Breifing, CL, TEM...à haute voix

Sur le rapport BEA l'avion possède un PA sur la photo (ou même deux installations? un Piper control au milieu et un century wing leveler à cote de l'horizon?). C'est un outil qui permet de réduire la charge d'exécution (moins de pilotage et plus du "flight management") et permettre de faire des check-lists et des breifings. Mais je ne pense pas qu'il est en marche? et son utilisation en conditions givrantes ou panne moteur est loin d'être trivial: le pilote doit continuer à gérer le lacet (bille) et la profondeur (vitesse).

Ceci dit, si l'équipage est incapable de vérifier les réservoirs d'essence après la première panne lors du au sol, je doute qu'ils vont vérifier les réservoirs après la deuxième et la troisième panne en vol

L'ensemble de ces équipements sont hors service. Tout comme le trim electrique. Cela ajoute une charge mentale certaine lorsque l'élève pilote est dans la couche, se faisant secouer dans tous les sens.

[IbraBell]

C'est ce que je pense, ce genre de PA c'est compliqué à maintenir et en école il sera INOP. Pour un vol comme celui la, ça doit être stressant d'aller sans PA, avec 3 pilotes ça peut le faire mais il ne faut pas oublier la charge du travail mono-pilote: piloter à la main dans une TMA Alpha avec des décisions très tactiques et aléatoires entre les guidage, isotherme...il faut être courageux, c'est loin d'être comfortable en mono-pilote (je dirais même c'est impossible de maintenir une maîtrise de la situation)

Un autre élément qui n'est pas clair dans le rapport mais qui a rajouter beacoup de stress c'est l'avertisseur décrochage (en partie liée à la givre car la merde ne vient pas toute seule).

Je ne comprends pas le lien avec l'eau, je doute que l'avion n'arrivait pas à maintenir l'altitude et que la descente était avec un grand angle d'attack. A priori, c'est un court circuit avec l'eau qui rentre dans l'aile? si c'est ça l'explication, c'est un truc facile à reproduire en vol ou au sol

Normalement, l'avertisseur de décrochage va tomber en panne en conditions givrantes sur un avion non-FIKI mais c'est plutôt en position inverse: il reste bloqué en position vers le bas et il ne va pas sonner. Sur un avion FIKI, il faut que l'avertisseur de décrochage soit chauffé avec un interrupteur et fusible qui est le même que celui de la réchauffe pitot (ou séparé) mais la plupart des avions non dégivrés (ou dégivrés mais non-FIKI pour du "Inadvert Icing") n'ont pas un avertisseur de décrochage qui est chauffé et ils n'ont pas le moyen d'isoler son circuit électrique

L'eau dans l'aile, moteur...est un présumé coupable (vrai ou imaginaire) de la panne moteur, le problème d'avertisseur...

[JAimeLesAvions]

Ceci dit, si l'équipage est incapable de vérifier les réservoirs d'essence après la première panne lors du au sol, je doute qu'ils vont vérifier les réservoirs après la deuxième et la troisième panne en vol

C'est l'explication habituelle 'l'équipage a fait une erreur ce sont des nuls'. Avec des explications pareilles qu'on ne progressera jamais.


Le stagiaire a sauté un item sur les 13 items de la CL au départ, il a laissé le réservoir sur both. Ca arrive, ça arrive même en compagnie. Il y avait un CTOT et un instructeur qui n'avait pas fait de briefing qui arrive au dernier moment, n'importe qui serait déstabilisé.

Le fait de n'avoir pas vérifié les réservoirs après l'arrêt du moteur au roulage est une erreur d'appréciation, c'est en effet une erreur, mais pour éviter ce genre d'erreur il faut compter sur le good airmanship mais ça ne suffit pas. Il y aura toujours un moment ou ça ne marchera pas.

C'est justement ce à quoi servent les check list: à prévenir les erreurs et les oublis. A obliger à suivre une procédure qui ne fait pas appel à la réflexion ni au subjectif, en complément des actions qui, elles, font appel à la réflexion au à l'analyse de la situation. Il faut les deux.

Si la check list indique explicitement "réservoirs sur main" un stagiaire sérieux va vérifier.
L'erreur inacceptable de mon point de vue, ce n'est pas de n'avoir pas pensé aux réservoirs après la panne, c'est le manque de professionnalisme du patron:
- ne pas faire de briefing, arriver au dernier moment ;
- ne pas modifier ses check list en 40 ans comme si on savait tout faire parfaitement du premier coup.

[IbraBell]

Ceci dit, si l'équipage est incapable de vérifier les réservoirs d'essence après la première panne lors du au sol, je doute qu'ils vont vérifier les réservoirs après la deuxième et la troisième panne en vol

C'est l'explication habituelle 'l'équipage a fait une erreur ce sont des nuls'. Avec des explications pareilles qu'on ne progressera jamais.


Le stagiaire a sauté un item sur les 13 items de la CL au départ, il a laissé le réservoir sur both. Ca arrive, ça arrive même en compagnie.

Effectivement ça arrive mais il y a plusieurs façons de rendre un vol plus robuste aux erreurs

Même avec des check-lists les gens oublient des choses très importantes. Je ne compte pas le nombre de fois ou j'ai oublié des trucs (même avec une check-list) mais il y a pleins d'occasions pour récupérer l'erreur.

Je ne pense pas que l'arrêt du moteur au sol était à cause du ralenti (l'autre moteur est au ralenti aussi mais tourne encore). L'équipage aurait dû prendre le temps pour savoir pourquoi (et aussi prendre du temps pour bien chauffer un moteur l'hiver avant de rouler) quite à faire demi tour ou prendre plus de temps.

On peut décoller sans faire de checks, sans breifing en 2min (à cause d'un créneaux?): plein puissance et on verra une fois en l'air, tous les pilotes ont fait ça une fois pour une raison donnée, il y a des jours ou ça marche très bien mais honnêtement ce n'est pas la journée pour faire des raccourcis

[Dubble]

La checklist est une barrière mais elle est finalement assez peu efficace.
Les gens savent l'importance des éléments de la checklist. Donc s'ils les oublient, c'est vraiment qu'ils sont accaparés par quelque chose. Cet accaparement va, souvent, les empêcher de passer la checklist, ou bien les empêcher de la passer correctement.

[JAimeLesAvions]

La checklist est une barrière mais elle est finalement assez peu efficace.
Les gens savent l'importance des éléments de la checklist. Donc s'ils les oublient, c'est vraiment qu'ils sont accaparés par quelque chose. Cet accaparement va, souvent, les empêcher de passer la checklist, ou bien les empêcher de la passer correctement.

Ce n'est pas une barrière infaillible, mais elle a une certaine efficacité.
Mais tu peux être sur que si un item n'est pas dans la CL tu n'a plus de barrière du tout.
Le fait que les CL n'aient pas été modifiées en 40 ans est la preuve, pour moi en tout cas, d'un manque très grave de sérieux dans l'exploitation.

[IbraBell]

Un autre bi-moteur qui tombe en panne l'hiver, les deux pilotes ont survécu:

https://asn.flightsafety.org/wikibase/463963

C'est très tôt pour spéculer avant BEA, surtout la météo un peu difficile, ça m'étonne que les deux pilotes ne sont pas qualifiés ou capables de voler en conditions instruments dans un bi-moteur mais bon?

METAR LFSD 021400Z AUTO 19005KT 3500 BR OVC004/// ///CB 10/10 Q1017=

Ça peut être un givrage induction ou essence (contamination eau) pour finir avec une panne double: ce modèle ne possède pas une araignée chauffée, une modification STC a été faite dans quelques modèles bi-moteur Cessna exactement après celui là...

[Dubble]

Ce n'est pas une barrière infaillible, mais elle a une certaine efficacité.
Mais tu peux être sur que si un item n'est pas dans la CL tu n'a plus de barrière du tout.
Le fait que les CL n'aient pas été modifiées en 40 ans est la preuve, pour moi en tout cas, d'un manque très grave de sérieux dans l'exploitation.

Agree to disagree.
Par exemple, pour ne pas oublier le train, je m'en sers comme aérofrein.
Si je l'oublie, j'arrive 300ft au dessus de la piste, je ne risque pas de me poser sur le ventre.

Idem pour les checks. Si elles ont été savamment étudiées à la base, il n'y a pas forcément besoin de revenir dessus et embrouiller les opérateurs lors du changement.

[JAimeLesAvions]

Ce n'est pas une barrière infaillible, mais elle a une certaine efficacité.
Mais tu peux être sur que si un item n'est pas dans la CL tu n'a plus de barrière du tout.
Le fait que les CL n'aient pas été modifiées en 40 ans est la preuve, pour moi en tout cas, d'un manque très grave de sérieux dans l'exploitation.

Agree to disagree.
Par exemple, pour ne pas oublier le train, je m'en sers comme aérofrein.
Si je l'oublie, j'arrive 300ft au dessus de la piste, je ne risque pas de me poser sur le ventre.
Idem pour les checks. Si elles ont été savamment étudiées à la base, il n'y a pas forcément besoin de revenir dessus et embrouiller les opérateurs lors du changement.

Pas du tout d'accord.
Les CL servent surtout en situation dégradées ou inhabituelles. Les équipages qui oublient de sortir le train le font justement souvent parce que ce jour là rien ne se passait comme prévu, et pour diverses raison ils ne se sont pas aperçus que l'effet aérofrein ne s'était pas produit.
Je ne crois pas un instant qu'il soit possible de faire une check list parfaite du premier coup. La Check list doit de toute façon évoluer avec les habitudes d'exploitation, avec les contraintes réglementaires, avec les changement de recommandation dans la formation des équipages, et surtout avec les retours d'incident. Je ne crois pas un instant que ce soit la première fois en 40 ans que cet avion a décollé et fait son vol sur le mauvais réservoir. Ce qui s'est passé pendant 40 ans, c'est que chaque fois que l'avion est parti sur le mauvais réservoir, soit l'équipage a vérifié en route alors que ce n'est pas dans la CL, soit qu'il s'en est aperçu en regardant les jauges, soit qu'il y avait assez d'essence.
Les fautes inacceptables sont celles
- des équipages en question s'il n'ont pas rendu compte de ces précédents incidents au système de gestion de la sécurité,
- du responsable du système de gestion de la sécurité si les comptes rendus ont été fait, car il n'a pas modifié la CL.

[Dubble]

Est-ce que tu as déjà récupéré une erreur par une checklist ?
Si tu n'as pas la dispo de penser à faire quelque chose d'important comme sortir le train, il est fort probable que tu n'aies pas la dispo pour réaliser la check correctement.
Vérifier quelque chose nécessite un fonctionnement actif du cerveau (analytique) tandis que si une erreur aussi grosse a été commise c'est que le cerveau se trouve en mode passif (automatique).

La check peut être utile pour rattraper un oubli par exemple quand la situation est trop calme, qu'on délaye une action, puis qu'on oublie qu'on l'a délayée, et qu'on réalise la check de manière calme.

En tout cas la check n'est jamais une barrière efficace à 100%. Je dirais plutôt proche de 30 à 50% que de 90%.