Pose de stent et classe 2

[jrkob]

Bonjour,

Lors de ma visite médicale de routine (que je fais tous les ans), il s'avère qu'une de mes artères est partiellement bouchée (cholestérol) et une pose de stent a été décidé la semaine prochaine.

Je voudrais savoir si des gens ici on l'expérience de faire des classe 2 avec une stent ? A quoi dois-je m'attendre ?
Je regarde le PART-MED et il semble que ce soit jouable tant que le bouchage résultant est inférieur à 50%, ce que je ne sais pas c'est si c'est jouable sans dérogation.

Merci.

[Wonderploum]

S'il s'agit d'un stent coronaire, le degré de sténose n'est pas un critère.
Il faudra viser une aptitude classe 2 LAPL (moins restrictive) ou un PPL avec OSL..., à défaut, comme moi, un brevet ULM multiaxes.
Le critère principal est d'être asymptomatique (pas d'insuffisance cardiaque ni angine de poitrine ni arythmie) ET d'avoir une épreuve d'effort (sous traitement) NEGATIVE, exempte, en outre, de toute arythmie.
Par ailleurs les facteurs de risque CV doivent être contrôlés sous traitement (objectif lipidique avec théoriquement un LDL-Chol < 0,55 (!), TA, glycémie à jeun....).

[jrkob]

Merci pour la réponse. Ce que je lis ici, c'est donc plus de vol solo avec passagers au minimum.
L'object de LDL<0,55 avec mon cholestérol familial me semble hors d'atteinte même sous médoc.

Bref ok donc je vais contacter mon ME mais il ne faut pas que je m'attende à un miracle...

* edit: oui c'est un stent coronaire

[Wonderploum]

Pour t'encourager sur les objectifs lipidiques (beaucoup de gens sont concernés) : l'immunothérapie (par le biais d'inhibiteurs du PCSK9, type REPATHA) voit le jour et commence à être prise en charge par la SS. Si l'objectif n'est pas atteint sous régime + traitement maximal (statine + ezetimibe), l'hypothèse d'une composante génétique forte (testable sur profilage) est envisagée et doit faire discuter l'éligibilité à ce traitement novateur, en cours de développement. Cette baisse drastique du LDL est, en effet, hautement corrélée à la morbidité/mortalité secondaire (extensions athéromateuses, récidive d'infartus, AVC....). Elle doit donc être spécifiquement encouragée chez le sujet jeune. Je suis médecin (univers médico-légal), très assidu au sport et dans le même cas que toi avec cependant une épreuve d'effort restant positive électriquement sans aucun signe annexe d'ischémie (douleur, scintigraphie d'effort, etc...), quasi-inexpliquée (faux positif ?).... Je sais d'avance que ma classe 2 LAPL sera refusée sur ce seul critère (c'est injuste, peu fondé mais les CEMPN ouvrent de grandes ombrelles et la tendance n'est pas à la tolérance chez les plus de 55 ans....). J'ai ainsi "basculé" sur le brevet ULM, sans regret aucun, d'autant que les machines récentes sont fabuleuses et autorisent de belles nav !
Don't give up !

[jrkob]

Je suis médecin (univers médico-légal)

Ok j'ai bien fait de poster ma question sur le forum, car du coup, je voudrais discuter plus en profondeur si c'est ok avec toi. Je le mentionne juste pour info: je réside à l'étanger à Hong-Kong, je n'ai pas accès à la sécu française mais je suis relativement bien assuré. Le système de santé privé ici, à défaut d'être bon marché, est professionnel et extrèmement rapide.

1) le cardiologue m'a effectivement immédiatement mis à 20mg de rosuvastatine (Crestor) + 80mg baby aspirine dès qu'il a vu mon angiogramme jeudi. Mon cholestérol était jusque là connu évidemment, mais non traité. En terme de LDL, il m'a dit qu'il faudra viser 1,2mmol/l, soit une réduction de 50% par rapport à mon LDL actuel. Il a dit que si 20mg de Crestor ne suffit pas, il faudra considérer repatha (dispo ici). D'après ce que je comprends, 1,2mmol/l est une target plus conservatrice qu'en France qui suit les règles européennes, alors que HK suit les targets des USA. Si tu as des commentaires là-dessus, je suis preneur. Mais globalement avoir une target plus conservatrice est une bonne chose, non ?

2) concernant ce que tu appelles "une épreuve d'effort restant positive electriquement": ça veut dire que l'ECG sous effort retourne un message d'erreur "abnormal ECG", est-ce ce que tu veux dire ? Car je lui ai posé la question jeudi: est-ce-que mon ECG continuera de montrer un message Abnormal ECG sui à la pose de la stent, et il m'a répondu qu'il ne peut répondre ni par oui, ni par non, il faudra voir. Dans ton cas... c'était donc oui... Il faudra que j'essaie.

3) selon toi, donc même dans le meilleur des cas si mon ECG est "normal" après la stent et un cholestérol dans la limite française, je ne peux pas espérer voler solo (CDB) avec passagers sur avion ?
Ok je note que voler en ULM serait peut-être possible, ce n'est évidemment pas mon choix premier en particulier à mon aéroclub en France on ne fait pas d'ULM. Mais noté sur cette possibilité. Au moins... on peut voler.

4) normalement, je fais pas mal de cardio: 1 heure de rameur à la gym de mon immeuble 6jours sur 7. Soit 6h par semaine. Mes exercises sont variés, entre une session longue de 1h en ammenant mon poul à 135bpm, et des sessions de high intensity interval training où j'ammène mon poul à 175bpm.
Suite à la pause de la stent, que me recommendes-tu pour reprendre ma cardio ? J'en discuterai avec mon cardiologue également bien sûr. Mais puisque tu es pasé par là...

Merci bien.

[Wonderploum]

1) Nous suivons ici en Europe les recommandations ESC 2019 (https://www.cardio-online.fr/Actualites ... lipidemies) qui semblent faire l'unanimité et fixent un LDL cible effectivement très bas à 0,55 g/l sous traitement chez les stentés (c'est-à-dire en prévention SECONDAIRE, qu'ils soient symptomatiques ou non). Il n'y a pas de grande différence avec la target 1,2 mmol/l, soit autour de 0,48-0,50g/l selon les labos. Tant mieux que le REPATHA soit diffusé à HK ! Par contre, tu n'est pas, me semble-t-il, l sous traitement hypolipémiant maximal (= statine + ezetimibe) : à discuter avec ton cardiologue. Je pense que les experts aéro se donnent une petite tolérance, genre < 0,7, surtout si tous les autres voyants sont au vert.

2) l'EE a ceci de précieux : les signaux électriques de souffrance ischémique sont toujours et nettement "en avance" sur la symptomatologie éventuelle (c'est comme ça que j'ai été détecté, fortuitement, comme nombre de sportifs totalement asymptomatiques, même à effort maximal. Il s'agissait pour ma part d'une EE en hypoxie relative avant des courses d'alpi en haute altitude en Himalaya ; les sténoses muettes était déjà à 60% !!). Il y a très peu de faux-positifs et la sensibilité est très grande, surtout à haute intensité d'effort (> 90W). L'aptitude LAPL/PPL est conditionnée par une EE négative, c'est à dire asymptomatique et restant normale électriquement. En outre elle sera renouvelée tous les 2 ans. C'est évidemment anxiogène mais c'est un bon marqueur dynamique de la réserve coronaire.

3) si ton EE post-stent est normale et que tes facteurs de risque CV sont "contrôlés" (TA systolique sous tt < 160, glycémie < 1,2, LDL inférieur à 0,7), que tu es totalement asymptomatique, l'aptitude LAPL (sans OSL) ne devrait pas poser de pb (pour le PPL c'est moins sûr....).

4) d'après mes souvenirs de 2015 : sage pendant 1 mois post-stent (risque de thrombose précoce, justifiant d'ailleurs un traitement anti-aggrégant initial plus intense que l'aspirine seule : ici en Europe, c'est souvent aspirine + Brilique pendant 1 an puis aspirine seule à vie) puis reprise progressive sans se poser de question. Je suis monté à 5.600m avec des efforts intenses en hypoxie à 6 mois post-stent sans aucun pb ! Enjoy ! (tiens-moi au jus par MP).

[jrkob]

2) l'EE a ceci de précieux

Merci une fois de plus pour les réponses trés utiles.

Peux-tu clarifier "EE" ? Est-ce electro-encéphalogramme ? ou électrocardiogramme ECG ?

Je demande car dans mon cas, c'est effectivement suite à un ECG (au repos, de routine, j'en fait 1 par an) mardi dernier qu'on m'a décelé ce problème. Le généraliste qui l'a fait a noté une "depression" dans mon ECG, et j'ai foncé chez le cardiologue le plus proche qui a confirmé ma LAD (pardon je n'ai pas le français pour ça mais peu importe c'est une des coronaires) était bouchée à 70% suite à un CAT scan qu'il a fait de suite.

Par contre, tu n'est pas, me semble-t-il, l sous traitement hypolipémiant maximal (= statine + ezetimibe) : à discuter avec ton cardiologue.

Le cardiologue ne m'a en effet pas parlé de "ezetimibe". Je lui en parlerai . Peut-être que ce n'est pas distribué ici ou que... autre raison.

Il faut que je me corrige sur un truc: il faudra que je fasse baisser mon LDL de 72%, pas de 50% comme je l'ai dit auparavant (mauvais calcul de ma part). Le cardiologue a dit que les 20mg de Crestor ferait baisser de 50%, et les 22% suivant il faudra la repatha (il ne sait pas si ce sera 1 ou 2 injections par mois, il faudra essayer). Enfin c'est le plan...

Laisse moi te poser une question: je crois que la repatha est un cholesterol-killer encore plus efficace que Crestor. Je lui ai demandé "pourquoi ne pas essayer uniquement le repatha sans Crestor", et je n'ai pas eu de réponse claire. A ton avis, est-ce parce-que Crestor+1 dose de repatha par mois serait - probablement beaucoup - moins cher que 2 doses de repatha ? Donc pour des raisons économiques ?

[Wonderploum]

- EE = Epreuve d'Effort (ECG d'effort)
- ici en Europe, l'immunothérapie par REPATHA (= anticorps monoclonal à mécanisme d'action complexe sur les lipoprotéines de faible densité se fixant sur les cellules hépatiques) est désormais bien codifiée et se voit étendue aux personnes présentant une intolérance ou une contrindication au statines +/- ezetimibe. Il faut toujours 2 conditions : une hypercholéstérolémie familiale hétérozygote insuffisamment contrôlée par le traitement médical ci-indiqué ET une maladie CV avérée : https://www.vidal.fr/actualites/30289-r ... eml_002474

C'est un traitement onéreux (219 euros par injection), c'est sans doute pour cela qu'il n'est pas adopté en première intention mais ce n'est pas mon rayon....En outre, serait-il efficace seul en première intention ou seulement après une première baisse drastique sous statine+ ezetimibe ? C'est à l'évidence un traitement d'avenir à grande échelle (outre sa simplicité !) et je suppute que beaucoup de "tractations" avec le marché des hypolipémiants doivent être ardemment débattues en sous-main.... si tu vois ce que je veux dire.... c'est un marché colossal ! La maladie athéromateuse est une vâcherie pour les pilotes (et pas que, bien sûr), longtemps silencieuse et susceptible de récidiver sur un autre mode (AVC, ischémie rétinienne, artérite des membres inférieurs, d'où l'intérêt de la dépister de bonne heure.... (EE systématique précoce et contrôle précoce des FDR....). Les résultats sont tout de même formidables pour ceux qui s'y attèlent.

[jrkob]

@Wonderploum , ok on m'a posé mon stent hier matin, la clinique m'a gardé en observation overnight et je suis rentré chez moi cet aprés-midi.

2 choses trés intéressantes.

1) J'ai vu le cardiologue évidemment, c'est lui qui m'a posé mon stent, et sans le mentionner, il a de lui-même parlé de l'ézétemibe.
Alors, il m'a dit que dans mon cas, il propose de s'en passer, car statine+ézétemibe ne me fera pas atteindre l'objectif de 0,55g/L, il me faudra un PCSK9 de toute façon. Donc autant faire l'impasse sur l'ézétemibe. S'il s'avère que statine+PCSK9 a des effets miraculeux plus important que prévu, il considèrera annuler PCSK9 et mettre l'ézébetine. Mais d'aprés lui c'est peu probable.

2) comme alternative à Repatha, il m'a parlé de l'inscliran (nom du médoc est Leqvio, fabriqué par Novartis). En as-tu parlé et est-ce-que ça existe en France ? C'est un PCSK9-inhibitor comme Répatha sortir en 2021 mais qui utilise la technologie nMRA et qui se fait par injection comme Répatha, et dont l'efficacité en termes de LDL réduction est similaire, mais tu ne fais qu'une injection tous les 6 mois ! Par contre... la patente expire en 2036 et le prix est trés élevé ($3,250 par dose, donc $6,500 par an).

J'en ai discuté avec le cardiologue.

Le problème de répatha est le stockage: au frigo jusqu'à l'utilisation. Or, à partir de l'an prochain je vais partager mon temps entre HK, la France et l'Australie, et, puisque répatha ne peut pas voyager, il me faudrait donc maintenir une ordonnance dans chacun de ces 3 pays, m'assurer de trouver des pharmacies qui ont du stock avant d'arriver etc... bref c'est logistiquement pénible pour moi.
Donc on a décidé de commencer par Leqvio car mon assurance va payer jusque fin 2024, et ensuite on avisera. En particulier je ne sais pas si tu as remarqué mais la patente de Répatha va expirer en 2028, donc d'ici quelques années on va commencer à avoir les génériques, et c'est important pour Leqvio qui, patente ou pas, devra probablement s'aligner au moins en partie sur Répatha car c'est son concurrent direct.

Enfin bref je mentionne tout ça parce-que je trouve ça intéressant. Si tu as des commentaires supplémentaires, je suis évidemment preneur.


* edit: concernant la cardio, il m'a dit de ne pas en faire pendant 1 semaine. Et à partir de mercredi prochain, j'en fait 5 minutes le premier jour, en augmentant de 5 minutes par jour jusqu'à revenir sur mon rythme d'avant.

[Wonderploum]

Enfin bref je mentionne tout ça parce-que je trouve ça intéressant. Si tu as des commentaires supplémentaires, je suis évidemment preneur".

Nan.... pour le coup, c'est toi qui m'éclaire et m'informe de ces nouveautés !
item 1) : je pense comme ton cardiologue que le TT médicamenteux ne suffira pas (lors de mon dernier suivi, en début d'année, ma cardiologue m'a aussi tout de suite parlé de ce TT immuno.... que je ne connaissais même pas il y a encore 6 mois !). Quant on part d'un LDL autour de 2g comme moi (malgré sport et IMC à 22), c'est vrai que la cible à 0,55 fait un peu peur ! BTW, je pense que tu es très bien suivi. C'est en tout cas "fun" qu'un petit-élève ULMiste débutant parvienne à aider (un peu) un ATPL certifié ! A chacun son enveloppe de vol

[jrkob]

@Wonderploum , je ne sais pas si tu lis la section Pilote Privé de ce forum, j'ai mis un nouveau filon:
viewtopic.php?p=592763#p592763


Au fait, tu as mentionné les 2019 ESC Guidelines plusieurs fois alors je suis allé retrouver le document original:
https://academic.oup.com/eurheartj/arti ... ehz455.pdf

Page 132, ils mentionnent même une tranche à 0,4mg/L pour les gens qui ont eu 2 accidents cardiaques en 2 ans !

Question: est-ce-que tu sais si les medical examiners (en France) qui peuvent délivrer des classe 2 peuvent automatiquement délivrer des médicales LAPL également ?

J'ai une autre question. On m'a découvert mon artère bouchée parce-que l'ECG était anormal: il y avait une "dépression" que le toubib m'a montré sur l'ECG qui n'était effectivement pas là sur mon ECG de 2018. Il m'a expliqué que c'est le résultat de l'artère partiellement bouchée. Trés bien. Mais dans ce cas, une fois le stent posé, le flux sanguin est rétabli à 100% correct ? Donc dans ce cas, pourquoi l'ECG continuerait-il de retourner une anomalie ? Tu m'as dit que c'est ton cas, et le toubib m'a dit qu'effectivement ce serait possible, mais il ne pouvait pas se prononcer, il faudra essayer. Mais ce que je ne comprends pas, c'est le "pourquoi" de cette possibilité alors que le problème original, qui est une artère bouchée, est maintenant résolu.

[Wonderploum]

Les critères médicaux LAPL sont un peu moins sévères qu'en classe 2. Comme indiqué auparavant, il faut néanmoins une EE négative et des facteurs de risque contrôlés sous traitement. Pour avoir glané quelques retex de médecins du CEMPN (hôpital Percy - Clamart), c'est "au cas par cas" avec parfois des limitations OSL et/ou une validité annuelle.... tandis que les recours sont réputés.... lents à trancher. Un courrier détaillé de ton cardiologue (bien que facilement jugé complaisant pour des experts) pourrait être incisif. L'impression globale joue toujours également (sujet sérieux, assidu dans son suivi, sportif régulier, sans surpoids ni tabac ni autres anomalies biologiques impactantes, écho cardiaque normale, absence de toute arythmie, stabilité des résultats dans le temps, sans récidive....). Reste le problème ardu - qui est le mien - d'une EE restant positive en post-stent sans AUCUN symptôme annexe. J'ai même refait dernièrement une scintigraphie myocardique d'effort : totalement normale.... c'est déroutant. Certains parlent de faux-positifs (post-stent) mais c'est piégeant car la positivité initiale était tout de même corrélée à des sténoses significatives uniquement repérables en coronarographie. Bref, si ton EE reste positive, il va falloir batailler sec pour viser le LAPL ou la classe 2 car rien ne semble bien critérisé sur ce point précis (ce seront les cardiologues du CEMPN qui emporteront la décision, au besoin en te faisant repasser tous les examens). C'est en partie à cause de ces tracas (à refaire au minimum tous les 2 ans) que j'ai renoncé au PPL au profit de l'ULM. Ces problèmes vont concerner beaucoup de pilotes à la cinquantaine voire avant. Tiens-nous au courant de la suite de ton parcours ! Bien à toi, WP.

[jrkob]

@Wonderploum , suite à la pose de ton stent, as-tu remarqué un changement dans ta tension ?

Depuis des années je me la prends tous les jours sans exception, donc je sais ce qu'elle est. Ces dernières années, j'étais aux environ de 130/90 en moyenne. Un peu moins, disons 120/85, pendant les périodes où je réduisais l'alcool considérablement.

Mais là, j'ai remarqué que ma tension a baissé vers 110/77 hier, et même 100/73 aujourd'hui. Un systolique que je n'ai jamais vu !

Je vais en parler à mon cardiologue mercredi quand je le vois, mais en attendant j'ai fait un peu de recherche et voila ce que j'ai trouvé:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25228072/

Je n'ai pas acheté le document entier mais la conclusion dit: "PCI can significantly improve the autonomic nerve function and ambulatory blood pressure indices of patients with hypertension and coronary heart disease". Donc il se pourrait que ce soit normal ?

Qu'en penses-tu et as-tu observé ça, et si oui, est-ce durable ? Ce serait une bonne idée tant qu'on ne tombe pas dans l'hypotension je suppose.

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[Wonderploum]

@jrkob....Je n'ai pas d'avis sur ce point précis (à moins que ton traitement ait été modifié au décours de l'intervention). Je vois que tu potasses dur la bibliographie médicale, un vrai "junior practitioner" Une systolique à 100 est un poil bas - effectivement- mais si la tolérance est parfaite (y compris à l'effort) et avec absence de tachycardie de repos et/ou de toute cause intercurrente pouvant générer une hypotension (sepsis, deshydratation, iatrogénie, désordres hormonaux) pas de quoi s'affoler +++ In fine, il est recommandé de ne pas être à ce point accroc à l'automesure quodienne, sauf symptômes inhabituels bien sûr. Tiens-nous au courant de ton parcours d'aptitude.

[jrkob]

@Wonderploum , j'ai trouvé un ME EASA à HK !
On a regardé ensemble le PART-MED et de son avis la grosse interrogation sera donc le stress ECG (mais ça on le savait déjà).
Il faudra le faire 6 mois aprés mon intervention soit en Janvier prochain.
Il me dit que si cet ECG est libre d'isquemie, une médicale LAPL devrait être possible.

Donc inshallah. Je prendrai rendez-vous avec lui pour cet ECG en janvier.