Squish a écrit : ↑18 nov. 2023, 19:15
Si les procédures étaient garantes de la sécurité, ça se saurait...
@Dubble, pas à 100% mais les procédures ont été instaurées pour cela. d'ailleurs tu me diras pourquoi dans de plus en plus de compagnies, tu as plutôt intérêt à suivre les procédures à la lettre.
Oui tu peux en déroger, mais tu as intéret à ce que ça passe bien alors. Le juge lui, ira éplucher les procédures en premier.
Franchement même si le CRM a améliorer la sécurité dans l'ensemble c'est plutôt les procédures. Le crm c'est quoi ? en pratique c'est surtout du mircro management, et une division du travail, afin de travailler ensemble, avec n'importe quel pilote dans la meme compagnie. C'est suivre des procédures, et des callouts. Ce n'est pas des débats sur l'actualité...et de demander poliment ce que l'autre en pense...
Preuve , certains en sont arrivés aux mains, mais ont réussi à poser l'avion

des claques mais en suivant les procédures, ça passe !
Un avion qui se configure aisément, t'affiche les check list, et qu'en d'urgence te sort la check list associée en un clin d'oeil, sans se tromper à cause de la fatigue, et j'en passe, peut très bien être un excellent Pilot monotoring.
Il faut préciser les choses.
Bien sûr, avoir une trame commune, connue de tous, c'est très important et utile pour travailler efficacement avec des collègues qu'on ne connait pas. Cela donne des références communes.
Maintenant, ça ne vaut pas plus que ça*. Voici quelques exemples pour préciser mon propos.
Edit : cette phrase est un peu rapide et il faut plus la prendre comme une accroche pour introduire la suite.
Evidemment que dans les procédures, notamment celles anormales et d'urgence, il y a toujours de la réflexion qui va dans le sens de la sécurité. Néanmoins il existe mille situations dans lesquelles on peut trouver des sous optimalités.
Les évolutions fréquentes de procédures montrent que l'état de l'art à un instant t n'est jamais optimal.
La procédure sortie décrochage et les entraînements associés ont changé énormément suite à l'accident Rio Paris. La procédure de l'époque qui mettait l'accent sur la poussée et la perte minimale d'altitude n'était pas la plus sûre. Le plus sûr, c'est de réfléchir, haute altitude j'accepte une forte perte de hauteur, faible altitude je minimise celle-ci. Mais il faut réfléchir et les procédures se basent sur un pilote très moyen voire mauvais...
D'ailleurs, le trim de l'airbus peut cabrer jusqu'à l'incidence de décrochage (alors que n'importe quel élève d'aeroclub qui a plus de 10h de vol sait qu'il ne doit pas trimmer en dessous de 1.45vs en évolution et 1.3 vs en finale) et cela a contribué à au moins deux accidents mortels (447 et le xl de Perpignan), toujours sans évolution à ce jour ?
Récemment les brouillages de GPS déclenchent des alarmes GPWS en altitude de croisière. Suivre cette alarme est normalement toujours obligatoire. Le faire dans ce cas pourrait blesser de nombreux passagers et PNC en plus de mettre l'avion dans une situation de fort déficit énergétique...
Autre panne système, le 380 Emirates qui se prend un "rwy too short" alors que tout est bon. Remettre les gaz une fois pour tout vérifier, je veux bien. Mais une fois acquise la certitude de pouvoir se poser (un 380 ça freine en 1000 mètres à mlw, plein freinage sans particularité), dégager pour respecter une procédure constitue une baisse de sécurité à mon avis (terrain moins bien connu, moins de pétrole..)
À mon premier simu de prorogation de qt, j'ai commis une erreur en oubliant le palier d'accélération en remise de gaz (sans autre problème), cela m'a été fortement reproché et c'était quasiment un motif de plantage de la séance.
Aujourd'hui, on apprend que cette erreur... était déjà procédure en vigueur ailleurs (c'est même presque uniquement les français qui faisaient un tel palier) et va devenir la pratique standard pour la totalité de notre flotte
Les passagers ont interdiction de se lever au roulage. Faut-il appliquer cette procédure avec absolue rigueur ? Histoire racontée, un équipage respecte cette règle et refuse catégoriquement à un passager son passage aux toilettes malgré un long roulage en conditions lvp. Au bout de 5min d'attente à l'arrêt, il ne tient plus et se lève alors que l'avion vient de desserrer le frein pour s'aligner. Appel cabine pendant la mise en poussée. Interruption décollage. Roulage à basse vitesse pour dégager la piste sur le prochain taxiway autorisé. Remise de gaz de l'avion derrière qui n'était pas très loin... Retour parking pour complément de plein. La sécurité de l'opération fut elle améliorée par cette décision ?
Les passagers sont une source d'exemples formidable puisqu'en ne respectant pas le référentiel ils nous obligent à nous adapter.
Les procédures comportent forcément un ordre dans les actions, mais a-t-il toujours une justification, hormis le fait que cet ordre est communément connu ? Pas sûr. Dans certains cas, modifier légèrement l'ordre de certaines actions peut apporter un bénéfice sans rien compromettre.
Si je mets ta/ra après avoir coupé les packs, c'est grave ? C'est pourtant une déviation. Idem pour le timing.
Les check-lists sont elles optimales ? Sur 320 déplacer la checklist parking après le contact sol (qui sur certains aéroports n'intervient même jamais) rend inopérante la vérification du park brake, ainsi que celle des moteurs coupés. L'avion aura bougé largement avant la checklist en cas d'oubli. En cas d'oubli des moteurs, les personnels tarderont encore plus à réaliser l'appel et cela retardera encore plus la checklist. Cela me parait donc une régression nette de la sécurité.
Mais on vérifie le wing light qui n'a strictement aucun impact sur la sécurité.
Ceci découle appparemment d'une volonté d'uniformisation avec d'autres avions. En d'autres termes, d'une logique de réduction des coûts en réduisant la formation nécessaire. On voit clairement apparaître d'autres motivations que la sécurité dans la conception des procédures...
Edit : en parlant d'autres motivations que la sécurité, parlons des GOP... Atterrissage volets 3 : il faut savoir faire, rien à dire. Reverse idle à l'atterrissage : à force de ne jamais les tirer, les gens peuvent perdre l'habitude et ne pas le faire quand il faut. Solution : ne pas appliquer la gop dès qu'une raison y fait penser, de manière à viser 5% de rev max sur le total (ou autre chiffre optimal). Maintenant si on parle de roulage n-1.. L'impact carburant n'est vraiment pas énorme (si on tient compte de tout), sauf cas particulier. Et en termes de SV, la disponibilité de l'équipage pour absorber une charge de travail supplémentaire s'en trouve fortement limitée. J'ai même vu des équipages faire une traversée de piste sur un seul moteur.. Ils se sont retrouvés à ne pas être prêts de l'autre côté, attendre au point d'arrêt, ne pas répondre au contrôle, nous permettant de les doubler par la bretelle précédente
Autre manque des procédures à mon sens, l'alerte MSAW. Le contrôleur est censé dire "vérifiez votre altitude" et le qnh. Le pilote, alors qu'il se rapproche anormalement vite du sol, encore dans les nuages et de nuit, va allumer sa petite lampe, prendre son papier atis de 18 lignes, chercher le qnh, comparer au qnh réglé de chaque côté, vérifier la distance sur le nd, comparer l'altitude avec celle lue sur la carte.. vraiment ? Je suggère l'idée qu'autoriser le contrôleur à dire "alerte relief, remettez les gaz immédiatement" serait une amélioration de la sécurité et si j'étais contrôleur je poserais la question de manière écrite.
Les briefings sont-ils obligatoires ? À la base oui, absolument. Puis Airbus admet récemment dans son fctm qu'en cas d'opérations répétitives et connues, ils peuvent être réduits à leur plus simple expression.
De plus, les procédures ne couvrent pas tout. Exemple, double perte hydraulique postérieure à la configuration finale. L'application de performances ne permet pas de calculer la vraie distance. J'ai une formule qui permet de le faire (ratio du carré des vitesses), mais non certifiée évidemment. Alors vaut-il mieux se poser sur le terrain où ça passe grâce à ma formule non certifiée (mais pas sans) ou bien tenter un dégagement sans être certain d'avoir le pétrole ?
Autre exemple, le qf32, où l'ecam ne s'en sortait pas.
Enfin, sur l'adaptation des procédures au jour le jour, par exemple, rentrer les reverse et les spoilers très tôt pour optimiser le roulage sur la piste et dégager au bout sans perdre de temps, ce genre de choses, j'ai posé des questions sur un groupe mondial de pilotes. Les réponses allaient sur tout le spectre de "tu es absolument fou de suggérer cela" à "ben évidemment, pourquoi tu poses la question on le fait tous les jours ?". Et les pays desquels provenaient ces réponses ont des statistiques de sécurité complètement similaires.
Il y a donc un fort facteur culturel sur ce style de pratiques qui sont des adaptations de la trame habituelle, qui biaise notre perception de l'impact SV.
Je crois en avoir donné assez.
Tu vois donc que je ne suis pas en train de dire qu'on peut tenter de décoller volets 0 par défi, s'amuser et faire les cons, pourvu qu'on soit bon, mon discours est bien évidemment aux antipodes de cela.
De manière générale, respecter la trame est intéressant, mais il est impossible ou pas optimal pour la sécurité de respecter toutes les procédures tout le temps.
Vous dites (Squish) que les problèmes sont causés par les pilotes. C'est faux. C'est un biais de sélection énorme. Dans la plupart des vols, les problèmes sont résolus par les pilotes. C'est les rares fois (0 fois dans le monde entier certaines années) où ils n'y arrivent pas que cela fait les gros titres et biaise notre perception.
On fait des caisses du af011. En pratique il y a eu quoi ? Une remise de gaz avec un peu d'inclinaison ? Big deal... Par contre c'est bien grâce à la présence de deux pilotes que ça a pu se passer sans réel souci. Un pilote (peut-être) désorienté seul aurait pu faire moins bien.
Quand on arrive sur un terrain et que l'atc raccourcit la trajectoire, ce n'est pas la procédure qui permet de se prémunir d'une arrivée haute énergie et d'une approche stabilisée tardivement voire non stabilisée. C'est l'expérience et l'intuition du pilote qui anticipe ce genre de choses avant qu'elles n'arrivent.
Enfin, de ce que j'en sais, en stage CDB c'est une pratique courante de mettre le stagiaire CDB (au simu évidemment) dans une situation impossible où une dérogation aux procédures est nécessaire. (Style dégradation météo + panne qui rend impossible le dégagement en préservant la réserve finale)