AF incident Tunis
Modérateur : Big Brother
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Auteur du sujetpinacolada
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http://www.bea.aero/docspa/2012/f-hu120 ... 120324.pdf
Extraits:
ENSEIGNEMENTS
Cockpit stérile
Les différentes références existantes convergent vers :
ˆ une définition de cockpit non stérile comme l’ensemble des perturbations
extérieures à l’équipage ou des discussions entre membres d’équipage de
conduite non directement liées à la conduite du vol ;
ˆ le FL100 comme limite sous laquelle le cockpit stérile doit être respecté.
Cet incident rappelle que des préoccupations personnelles peuvent nuire à la
disponibilité des équipages, donc à la bonne conduite du vol. De même, un cockpit
non stérile au-dessus du FL100 peut conduire à des erreurs dans la gestion du début
de la descente et perturber la suite de la descente ainsi que l’approche.
Critères de décision d’interruption de l’approche avant le plancher de stabilisation
Une interruption de l’approche est souvent associée à une manœuvre à faible
hauteur. Or, cet incident indique qu’une approche peut être compromise à une
altitude élevée. Dans le cas présent, la décision de l’équipage d’entreprendre une
approche directe après le changement de piste en service n’était pas compatible
avec la hauteur à perdre. Elle a induit une forte charge de travail et conduit à la
réalisation d’une approche non stabilisée.
Une charge de travail trop élevée dans ce type de situation peut occulter :
ˆ la nécessité de modifier la stratégie d’approche, même si les instruments affichent
des déviations importantes par rapport à la trajectoire optimale ;
ˆ le danger de prendre en compte comme seul objectif le plancher de stabilisation
à 500 ft ;
ˆ le danger de poursuivre l’approche alors que l’avion n’est pas configuré et que les
vitesses horizontales et verticales restent élevées ;
ˆ la perception d’alarmes sonores.
Au moment de l’événement, la documentation fournie aux équipages ne contenait
pas d’indication permettant d’établir si une approche était réalisable en amont du
plancher de stabilisation et proposant une procédure associée.
Action du PF et participation du PNF
Le PF s’est focalisé sur son objectif de stabilisation à 500 ft, ce qui l’a empêché de
partager sa stratégie d’approche avec le PNF.
Le PNF a rapidement détecté les écarts par rapport au plan de descente, en a fait part
à plusieurs reprises au PF puis a renoncé à lui proposer une alternative. Son respect
de la fonction du CDB a pris l’ascendant sur son rôle de surveillance et de support.
Extraits:
ENSEIGNEMENTS
Cockpit stérile
Les différentes références existantes convergent vers :
ˆ une définition de cockpit non stérile comme l’ensemble des perturbations
extérieures à l’équipage ou des discussions entre membres d’équipage de
conduite non directement liées à la conduite du vol ;
ˆ le FL100 comme limite sous laquelle le cockpit stérile doit être respecté.
Cet incident rappelle que des préoccupations personnelles peuvent nuire à la
disponibilité des équipages, donc à la bonne conduite du vol. De même, un cockpit
non stérile au-dessus du FL100 peut conduire à des erreurs dans la gestion du début
de la descente et perturber la suite de la descente ainsi que l’approche.
Critères de décision d’interruption de l’approche avant le plancher de stabilisation
Une interruption de l’approche est souvent associée à une manœuvre à faible
hauteur. Or, cet incident indique qu’une approche peut être compromise à une
altitude élevée. Dans le cas présent, la décision de l’équipage d’entreprendre une
approche directe après le changement de piste en service n’était pas compatible
avec la hauteur à perdre. Elle a induit une forte charge de travail et conduit à la
réalisation d’une approche non stabilisée.
Une charge de travail trop élevée dans ce type de situation peut occulter :
ˆ la nécessité de modifier la stratégie d’approche, même si les instruments affichent
des déviations importantes par rapport à la trajectoire optimale ;
ˆ le danger de prendre en compte comme seul objectif le plancher de stabilisation
à 500 ft ;
ˆ le danger de poursuivre l’approche alors que l’avion n’est pas configuré et que les
vitesses horizontales et verticales restent élevées ;
ˆ la perception d’alarmes sonores.
Au moment de l’événement, la documentation fournie aux équipages ne contenait
pas d’indication permettant d’établir si une approche était réalisable en amont du
plancher de stabilisation et proposant une procédure associée.
Action du PF et participation du PNF
Le PF s’est focalisé sur son objectif de stabilisation à 500 ft, ce qui l’a empêché de
partager sa stratégie d’approche avec le PNF.
Le PNF a rapidement détecté les écarts par rapport au plan de descente, en a fait part
à plusieurs reprises au PF puis a renoncé à lui proposer une alternative. Son respect
de la fonction du CDB a pris l’ascendant sur son rôle de surveillance et de support.
Extrait du rapport du BEA :
" Le copilote explique qu’une discussion avec le commandant de bord les a occupés tout au long de la croisière. La visite de poste était un peu tardive. Ils ont commencé la descente avant d’avoir fait le briefing. Lors de la descente, le copilote a constaté qu’ils étaient au-dessus du plan et l’a annoncé par deux fois au commandant de
bord : la première au début de la descente puis au passage du FL100. Ayant été lui-même commandant de bord, il n’a pas insisté car il ne voulait pas empiéter sur les décisions de son collègue. Il n’a alors plus fait part des indications des instruments (VDEV importante, variomètre ambre notamment).
Après l’événement, il estime avoir confondu sympathie et CRM, ce qui l’a empêché de jouer pleinement son rôle de PNF "
Confondre la sympathie et le CRM, quelle idée.
" Le copilote explique qu’une discussion avec le commandant de bord les a occupés tout au long de la croisière. La visite de poste était un peu tardive. Ils ont commencé la descente avant d’avoir fait le briefing. Lors de la descente, le copilote a constaté qu’ils étaient au-dessus du plan et l’a annoncé par deux fois au commandant de
bord : la première au début de la descente puis au passage du FL100. Ayant été lui-même commandant de bord, il n’a pas insisté car il ne voulait pas empiéter sur les décisions de son collègue. Il n’a alors plus fait part des indications des instruments (VDEV importante, variomètre ambre notamment).
Après l’événement, il estime avoir confondu sympathie et CRM, ce qui l’a empêché de jouer pleinement son rôle de PNF "
Confondre la sympathie et le CRM, quelle idée.
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- Chef de secteur posteur
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"Ayant été lui-même commandant de bord, il n’a pas insisté car il ne voulait pas empiéter sur les décisions de son collègue."cave?OK a écrit :Un coup du cadet Bizz ou un de ses comperes du poulailler de Mervillois sur Cadette immature ?
Comme quoi, il n'y a pas QUE les cadets qui peuvent faire des conneries cave?OK...
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En relisant le rapport, cet incident est tout simplement edifiant!!Je ne peux pas croire que cet individu a pu être lâché CDB, et j'ose espérer que la sanction a son encontre sera a la hauteur de la gravite des faits.
J'ai beaucoup d'amis chez AF et je suis sur qu'ils ont eu la chair de poule en lisant ce rapport. Quand j’entends un ami qui travaille chez Airbus et qui a peur lorsqu'il vole sur AF, je le comprends.
J'aimerais connaitre quelles excuses vont abreuver ce thread! :non:
J'ai beaucoup d'amis chez AF et je suis sur qu'ils ont eu la chair de poule en lisant ce rapport. Quand j’entends un ami qui travaille chez Airbus et qui a peur lorsqu'il vole sur AF, je le comprends.
J'aimerais connaitre quelles excuses vont abreuver ce thread! :non:
Excuse Numéro 1 : Le PNF a confondu sympathie et CRM.CXdude a écrit : J'aimerais connaitre quelles excuses vont abreuver ce thread! :non:
http://www.bea.aero/docspa/2012/f-hu120 ... 120324.pdf
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- Chef de secteur posteur
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- Enregistré le : 13 mai 2006, 02:00
Pff que veux tu que je te dise... Tout le monde se casse le cul à se remettre en question, à essayer de faire les choses du mieux possible, et pouf, Johnny "j'te dis qu'ça passe" fout tout en l'air...Dan a écrit :J'ai volé dans des compagnies où les pilotes étaient virés pour moins que ça... Révoltant...
Enfin, si ça peut permettre à tous les frustrés de la place de se décharger pour entamer l'été plus sereinement, ça aura au moins servi à quelque chose...
Je ne participe ni à Rcocobis, ni à PPrune, ni ne commente la presse aéronautique numérique, méfiez vous des contrefaçons...
C'est clair !BiZ a écrit : Enfin, si ça peut permettre à tous les frustrés de la place de se décharger pour entamer l'été plus sereinement, ça aura au moins servi à quelque chose...
Modifié en dernier par adirs le 17 juin 2013, 16:14, modifié 1 fois.
Tu as quoi contre les mervillois ?cave?OK a écrit :Un coup du cadet Bizz ou un de ses comperes du poulailler de Mervillois sur Cadette immature ?
2008 : BIA
2011 : BB
2012 : Tentative Cycle ATPL ENAC : Échec psy 2.
2013 : PPL - ATP31 feu EPAG : 14/14
2014 : CPL IR-ME FI - EPAGNG
En ce moment : DOA/FI/IRI à EPAGNG
2011 : BB
2012 : Tentative Cycle ATPL ENAC : Échec psy 2.
2013 : PPL - ATP31 feu EPAG : 14/14
2014 : CPL IR-ME FI - EPAGNG
En ce moment : DOA/FI/IRI à EPAGNG
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