Incident Ryanair en approche NDB à Bergerac

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JAimeLesAvions
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Incident Ryanair en approche NDB à Bergerac

Message par JAimeLesAvions »

Le roman de l'été: L'équipage saura-t-il faire approche NDB en équipage, avec plus de 1000 ft de plafond, sans même de MVL à faire?

https://www.bea.aero/uploads/tx_elydbra ... 5-0037.pdf


[mod=Big Brother]Merci de choisir des titres aussi explicites et précis que possible afin de faciliter la consultation et les recherches sur le forum.

Un titre précis est plus susceptible d’attirer l’attention de personnes à même de répondre à vos questions et facilite également les recherches ultérieures des membres qui auront les mêmes interrogations à l'avenir.[/mod]
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Flying Saucisse
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Re: Incident Ryanair en approche NDB à Bergerac

Message par Flying Saucisse »

La vache! Super interessant, et instructif!
Merci!
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Jacques Lévêque
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Re: Incident Ryanair en approche NDB à Bergerac

Message par Jacques Lévêque »

Il y a quand même un grand absent dans ce rapport, c'est le contrôleur de Bergerac, dont on nous dit qu'il ne possédait pas le report d'alarme, mais son écran lui permettait de suivre l' approche et de constater pendant deux minutes (c'est long) que l'avion était en dessous de l'altitude de sécurité.

"Ont pu contribuer à la poursuite de la descente sous l’altitude de sécurité pendant
près de deux minutes jusqu’à l’activation de l’alerte E-GPWS « TERRAIN », y compris
après le déclenchement d’une alarme MSAW :
ˆ la conscience alors fortement dégradée de la situation de la part des deux pilotes ;
ˆ la méconnaissance des procédures NDB de la part des contrôleurs, ne leur
permettant pas d’exercer une surveillance efficace de la trajectoire de l’avion ;
ˆ l’absence à Bergerac d’un système MSAW (ou de son déport) et, à défaut, l’absence
de procédures de coordination urgente entre Aquitaine-Approche et Bergerac
à l’activation d’une alarme MSAW."


Pour l' établissement du rapport les pilotes ont été intérrogés, mais peu de chose sur le contrôleur de Bergerac qui pourtant avait tous les éléments: météo, QNH (999) donc altitude inférieure de 400fT à l'affichage du niveau sur le radar.
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JAimeLesAvions
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Re: Incident Ryanair en approche NDB à Bergerac

Message par JAimeLesAvions »

L’avion n’était plus en guidage radar, il était responsable de sa trajectoire.
Ce serait intéressant de savoir si les controleurs ont les altitudes de protection des approches à disposition.
L’altitude minimum atteinte (1018) était à 8NM du seuil , je ne connais pas la protection calculée de la procédure à cet endroit.
C’ était moins de 300ft inférieur au mini autorisé sur la balise, à 4NM du seuil. Il me semble que 300ft est la tolérance en matière de controle en route, et que sur une procédure, le controleur n’a pas de référence.
Il est très probablement sorti de la protection, mais probablement pas de manière flagrante pour le controleur
C’est impressionnant car apparement ce n’était pas deux branquignoles, mais un commandant de bord sérieux et un débutant, on a tous débuté, et ils ont réussi à sortir des protections sur une approche qui neposait pas de difficulté particulière sans circontances exrtérieures autres que cette histoire de casques. Je suis toujours le premier à dire qu’il ne faut pas être rapiat et avoir son casque de qualité.
Ca rappelle qu’avant de mettre en avion en descente quand on ne voit pas le sol, il faut toujours être sûr de son coup.
Ca rappelle qu’il faut être modeste et prudent.
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arogues
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Re: Incident Ryanair en approche NDB à Bergerac

Message par arogues »

Y'a plein de chose dingue dans ce rapport :
- La formation du copi : le BEA n'a pas pu avoir accès au programme, qui était au max agé de 3 ans. On ne sait pas donc pas si le copi avait appris à faire une approche NDB.
- Le fait que RYR n'avait pas le droit de faire d'approche LNAV alors que les avions sont équipés (et oui faut faire un peu de training, ca coute de l'argent ... moins qu'un 37 au tas cependant).
- le fait que les deux pilotes ont perdus la conscience de la situation dans un avion complètement fonctionnel, et on ne parle pas d'un avion à aiguille... Y'a 2 ND ... Ils avaient toute la croisière pour briefer l'approche. Utiliser le PA en mode basique (HDG ou TRK et Altitude) pour ne pas se faire avoir. Se dire que quand on tourne à 250 kts et bien le rayon de virage ce n'est pas le même qu'à 180 ...). Bref la base de l'IFR et de se représenter sa position dans l'espace.
- Coté ATC qu'ils ne savent pas ce qu'est une approche NDB ("Il avait constaté la descente de l’avion mais ne savait pas si c’était normal ou non. Il indique ne pas connaître suffisamment la procédure NDB et ne pas bien comprendre la carte publiée dans l’AIP").
- Coté ATC : qu'ils ne savent pas que son collègue a la tour de BE n'ait pas les alarmes MSAW.

Bref, on peut dire merci à l'EGPWS !
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Jacques Lévêque
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Re: Incident Ryanair en approche NDB à Bergerac

Message par Jacques Lévêque »

arogues a écrit : 13 août 2020, 21:09 - Coté ATC qu'ils ne savent pas ce qu'est une approche NDB ("Il avait constaté la descente de l’avion mais ne savait pas si c’était normal ou non. Il indique ne pas connaître suffisamment la procédure NDB et ne pas bien comprendre la carte publiée dans l’AIP").
- Coté ATC : qu'ils ne savent pas que son collègue a la tour de BE n'ait pas les alarmes MSAW.

Bref, on peut dire merci à l'EGPWS !
Il faut faire la différence entre le contrôleur de l'approche "Aquitaine" qui ne peut pas connaitre les procédures de tous les terrains du secteur et celui de Bergerac qui ne gère qu'un avion arrivant et dont il est légitime d'attendre qu'il connaisse les altitudes de sécurité des procédures de son aérodrome.

Par ailleurs il sait que l'ILS et le DME associé sont hors service.

Et il laisse l'avion avec 160 passagers rester en dessous pendant deux minutes sans réagir.

Pagaille dans l'avion et irresponsabilité dans la tour.
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arogues
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Re: Incident Ryanair en approche NDB à Bergerac

Message par arogues »

Jacques Lévêque a écrit : 14 août 2020, 07:52 Il faut faire la différence entre le contrôleur de l'approche "Aquitaine" qui ne peut pas connaitre les procédures de tous les terrains du secteur et celui de Bergerac qui ne gère qu'un avion arrivant et dont il est légitime d'attendre qu'il connaisse les altitudes de sécurité des procédures de son aérodrome.
Et bien SI, le controleur de Bordeaux Approche (c'est le nom pour l'approche) devrait (selon moi) connaitre les approches des terrains qu'ils controlent : Bordeaux, Royan, Bergerac, des fois Cazaux, Perigueux, Biscarosse, ...
Je rappelle qu'un controleur aérien c'est ingénieur (ils ont voulu le titre) :
- bac S le plus souvent,
- prépa le plus souvent,
- concours ICNA le plus souvent (et ce n'est pas le plus simple),
- 3 ans de formation à l'ENAC
De la, ils sortent, ils ne savent rien contrôler. Ca part en stage puis en qualif. A Biarritz, on entendais certains jeunes à la fréquence qui sortait de l'ENAC, tu te demandes ce qu'ils ont appris en 3 ans... Tu prends un jeune "formé" sur IVAO en 10 soirées, il contrôle mieux... (je provoque exprès, je sais bien que le virtuel, le réel c'est pas pareil, ils connaissent tout de comment fonctionne un radar, peut-être aussi ont ils appris le RCA par cœur, mais derrière le micro ...).
Quand j'entends sur Toulouse ou Aquitaine Info un pilote demander la fréquence du SIV a coté (donc Aquitaine ou Toulouse) et que le contrôleur hésite plusieurs secondes, je suis sidéré. Donc je ne suis malheureusement pas étonné de lire ce témoignage dans ce rapport d'incident.
Je ne généralise pas, mais je trouve que certains contrôleurs ont un niveau qui font peur, des exemples j'en ai pleins à présent (et je ne suis sur la fréquence que 2 à 3 jours par semaine et pas en continue). D'autres au contraire sont extrêmement performant.
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teubreu
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Re: Incident Ryanair en approche NDB à Bergerac

Message par teubreu »

arogues a écrit : 14 août 2020, 08:53 Et bien SI, le controleur de Bordeaux Approche (c'est le nom pour l'approche)
Ben non, c’est bien Aquitaine dans toutes les publications de l’AIP.
Au contraire de Bordeaux Contrôle en supérieur.
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oly
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Re: Incident Ryanair en approche NDB à Bergerac

Message par oly »

Je suis ignare en la matière, mais il me semblait que pour piloter ou être copilote en ligne il fallait l'ATPL. Mais non un CPL suffit.

Copilote
Homme, 27 ans, de nationalité britannique.
Le copilote était titulaire d’une licence de pilote professionnel avion (CPL) délivrée le 4 juillet 2014, associée à une qualification de type B737 300-900 délivrée le 1er septembre 2014, et valide jusqu’au 30 septembre 2015. Il disposait également d’une autorisation PBN
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tphi
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Re: Incident Ryanair en approche NDB à Bergerac

Message par tphi »

arogues a écrit : 14 août 2020, 08:53
Jacques Lévêque a écrit : 14 août 2020, 07:52 Il faut faire la différence entre le contrôleur de l'approche "Aquitaine" qui ne peut pas connaitre les procédures de tous les terrains du secteur et celui de Bergerac qui ne gère qu'un avion arrivant et dont il est légitime d'attendre qu'il connaisse les altitudes de sécurité des procédures de son aérodrome.
Et bien SI, le controleur de Bordeaux Approche (c'est le nom pour l'approche) devrait (selon moi) connaitre les approches des terrains qu'ils controlent : Bordeaux, Royan, Bergerac, des fois Cazaux, Perigueux, Biscarosse, ...

Je ne connais pas parfaitement le cas d'Aquitaine mais à Clermont c'est clairement publié dans l'AIP :
3.3 Remarques :
- Les approches finales aux instruments publiées pour la piste 26 à Clermont-Ferrand sont surveillées jusqu’à la piste -
- Les approches finales aux instruments publiées pour les aérodromes de Vichy-Charmeil, Saint-Etienne Loire, Le-Puy-Loudes, Aurillac, Rodez Aveyron et Cahors Lalbenque ne sont pas surveillées.
Autrement dit à Clermont le contrôleur ICNA vous rend le service du contrôle et de surveillance radar jusqu'à la piste. A St-Etienne, quand le transfère de fréquence se fait entre l'ICNA de Clermont et le TS de St Etienne, c'est la fin du service radar.

Alors oui le contrôleur de St Etienne pourrait donner une information s'il voit sur son radar quelque chose mais ce n'est pas dans ses fonctions. Il ne rend pas le service radar. Seulement la séparation entre les trafics sur la piste et dans la CTR.

En tant qu'ICNA, nous faisons de notre mieux pour connaître toutes les procédures de tous les terrains mais les ndb jamais utilisées à part les ENAC qui eux même la font une fois sur deux à l'envers, c'est dur de détecter une erreur de descente dessus...

Quant au fait que quelqu'un qui fait 10 séances d'IVAO s'en sortirait mieux qu'un contrôleur qualifié, je ne commenterai même pas...
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Craker
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Re: Incident Ryanair en approche NDB à Bergerac

Message par Craker »

...
Modifié en dernier par Craker le 18 mars 2023, 14:23, modifié 1 fois.
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theswedishpilot
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Re: Incident Ryanair en approche NDB à Bergerac

Message par theswedishpilot »

oly a écrit : 14 août 2020, 16:57 Je suis ignare en la matière, mais il me semblait que pour piloter ou être copilote en ligne il fallait l'ATPL. Mais non un CPL suffit.

Copilote
Homme, 27 ans, de nationalité britannique.
Le copilote était titulaire d’une licence de pilote professionnel avion (CPL) délivrée le 4 juillet 2014, associée à une qualification de type B737 300-900 délivrée le 1er septembre 2014, et valide jusqu’au 30 septembre 2015. Il disposait également d’une autorisation PBN
Le CDB doit être titulaire d'un ATPL pratique. Pour ce qui est de l'OPL L'ATPL théorique assorti d'un CPL est nécessaire. Une fois les 1500h de vol atteintes, l'OPL pourra prétendre à un ATPL pratique.
Dans les faits Ryanair ne fais passer l'examen ATPL pratique à ses OPL que lors du passage CDB (en tout cas aujourd'hui).
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Re: Incident Ryanair en approche NDB à Bergerac

Message par JAimeLesAvions »

oly a écrit : 14 août 2020, 16:57 Je suis ignare en la matière, mais il me semblait que pour piloter ou être copilote en ligne il fallait l'ATPL. Mais non un CPL suffit.
Il faut un ATPL théorique et un CPL pratique. L'ATPL pratique n'ajoute au CPL que le privilège d'être commandant de bord en transport aérien. Tu n'en n'as pas besoin un vol privé.
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Re: Incident Ryanair en approche NDB à Bergerac

Message par JAimeLesAvions »

Le rapport insiste sur le fait qu'il y a plusieurs façon de faire, que celle recommandée dans l'AIP n'est pas obligatoire. En plus dans ce cas précis l'altitude de l'entrées est la MSA, donc tant qu'on ne descend pas on reste dans les protections.
Le BEA fait d'ailleurs une recommandation de sécurité pour qu'on sache une fois pour toute quelle est la méthode, que les controleurs puissent savoir ce qui est normal et ce qui ne l'est pas.
J'aimerais bien l'avis d'un controleur expérimenté sur ce rapport avant de dire du mal des controleurs en général.
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oly
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Re: Incident Ryanair en approche NDB à Bergerac

Message par oly »

Merci pour vos réponses :thumb:
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Vico28
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Re: Incident Ryanair en approche NDB à Bergerac

Message par Vico28 »

Salut,
Quelques points quand même:
-RYR possède visiblement des booklets pour des approches et ne possédait pas,dans celui de Bergerac, la maj avec la rnav. Supposer qu'ils ne mettent pas les moyens c'est un peu gros.. arrêtons de taper sur RYR qui soit disant passant a un niveau de training réputé.
-une NDB chronométrée c'est facile quand on sait faire sinon ça effraie les pilotes, surtout sur CS25 car justement ils sont habitués à voler avec un FMS, des contraintes managées, des modes latéraux et verticaux
-Ils ont eu du temps pour préparer l'approche et oui le CDB était expérimenté, mais l'OPL n'a pas osé réagir par méconnaissance de la procédure et le CDB a continué alors qu'il a eu un doute. Ça peut paraître aberrant quand on voit le temps qu'ils ont eu, la possibilité d'attendre etc...

MAIS

C'est un cas de CRM. Et il faut bien être conscient qu'à 200 ou à 15000h on est humains, que ça n'arrive pas qu'aux autres, pas qu'aux low cost, pas qu'aux jeunes ni aux vieux. Ce qui est intéressant c'est surtout de voir les 2 points de vue équipage et le fait d'avoir continué alors qu'il y avait un doute. Ça c'est du CRM, pas du technique et c'est là que l'équipage a fait des erreurs.

Après je suis d'accord que les ATC ne connaissent pas assez les procédures IFR mais malheureusement, ça dépend de la personne. Ceux qui restent sur l'écran et font le minimum règlementaire en formation sont de bons contrôleurs en Approche Radar.. Ceux qui grattent un peu plus seront bons pour des plus petits terrains avec un traffic plus varié et des procédures 2D etc... Donc ATC ou Pilote, il y a des bons et des moins bons..
Il est vrai cependant qu'un avion à 800ft sol en TP ça devrait les alerter un peu quand il est à 8NM du terrain..

Fly Safe ;)
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Jop
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Re: Incident Ryanair en approche NDB à Bergerac

Message par Jop »

Merci Vico28,

Ce n'est pas aussi simple que ça. Ce type d'approche est extrêmement rare en ligne, voir on en fait jamais en gros. Après je suis d'accord qu'on doit être capable de faire. Il y a énormément d'éléments qui viennent contribuer à ce qui s'est passé. 3ème secteur d'une grosse journée ( STN TRN STN BGC STN), copilote qui débute et mauvaise météo pour ne citer que ces éléments...

En ce qui concerne l'ATC, à ma connaissance, on est avec Aquitaine approche jusqu'en final (10NM en gros) puis transféré avec la tour de Bergerac qui n'a pas de radar et aucune idée de la position de l'avion si ce n'est ce qu'annonce les pilotes.
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arogues
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Re: Incident Ryanair en approche NDB à Bergerac

Message par arogues »

Jop a écrit : 17 août 2020, 12:18 puis transféré avec la tour de Bergerac qui n'a pas de radar et aucune idée de la position de l'avion si ce n'est ce qu'annonce les pilotes.
Si, il a une visualisation radar.
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Re: Incident Ryanair en approche NDB à Bergerac

Message par Jop »

D'accord depuis quand?
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Jacques Lévêque
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Re: Incident Ryanair en approche NDB à Bergerac

Message par Jacques Lévêque »

Jop a écrit : 18 août 2020, 09:27 D'accord depuis quand?
En général depuis que Ryanair dessert le terrain, dans cet incident le contrôleur de Bergerac qui n'avait que ça à faire a laissé l'avion passer sous l'altitude de sécurité pendant 2 minutes sans rien dire.

Pourtant il savait que l'ILS et le DME associé étaient hors service, il convenait donc d'apporter une surveillance particulière à cet atterrissage.
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