Grille de lecture des procédures

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PilotJulien
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Grille de lecture des procédures

Message par PilotJulien »

Bonjour,

Suite à quelques réflexions, je vous livre une grille d'analyse des SOP qui vise à prendre du recul et à savoir quels sont les points réellement importants.
Pour chaque item, analyser la probabilité d'oubli (ou erreur), et quelle sera, en cas d'oubli, la prochaine barrière efficace qui permettra de se rendre compte de l'erreur, et quelles sont les conséquences, si la barrière efficace qui permet de se rendre compte de l'erreur est une situation non désirable (casse, remise de gaz, remarque d'un autre acteur..)
On y verra très clair avec des exemples. Ils sont tirés du 320.
Ceci permettant de trier les items en peu importants/remarquables/importants/critiques.

Oublier le train c'est peu probable parce qu'on en a besoin pour décélérer. En cas d'oubli, capture garantie de l'erreur au plus tard à l'alarme rouge, conséquence remise de gaz. Item important ou remarquable selon votre vision, mais a priori pas critique.

Autoriser la déconnexion du groupe de parc. La probabilité d'erreur existe (possibilité d'appuyer sur un autre bouton proche et similaire), capture très difficile (temps très court + rien de choquant visuellement), et conséquence possible décès de l'opérateur au sol. Item critique

Oubli du memo nswsteering sur Airbus : Oubli très facile (regarder la liste des mémos sans vraiment l'analyser), zéro probabilité de capture avant la conséquence qui est la casse matérielle, de la barre ou de l'avion, un grand retard et de grands frais garantis... Item critique

Insertion des vitesses : vérifiées x fois dans les procédures. Même en cas d'oubli, l'avion devrait voler quand même.

Démarrage des moteurs en roulant. Outre le risque d'oubli du démarrage du deuxième moteur, on a aussi un petit risque de confondre le sens et d'éteindre l'autre moteur (oui c'est une première, mais on peut l'imaginer). Si on coupe le moteur vif, il reste de l'APU et la pompe jaune pour freiner l'avion. Par contre sur un 320 neo avec n-1 autorisé sans APU, les conséquences sont plus graves. Plus de freinage normal ni alternate, plus d'écrans.. Risque de sortie de taxiway et de blessure des PNC en appliquant le freinage par frein de parc.

Oubli du park brake à l'arrivée : pas de capture (mis à part le CRM de l'autre pilote) avant la conséquence qui est un mouvement suivi d'un freinage sec ou pire un choc. La checklist est inefficace car elle intervient trop tard. Item très important

Oubli du guide 100 pour prévenir les PNC de l'imminence de l'atterrissage. Barrières restantes assez limitées (check approche, avec la nécessité de faire le lien entre la check et le guide), conséquence remise de gaz suite cabine non prête.. Item important.

De nombreux autres éléments des SOP ont des barrière de récupération fiables et qui ne portent pas à conséquence :
L'allumage des pack par une alarme ambre, les volets et le train avec la speed tape, la poussée montée avec le prompt, l'affichage de l'ILS avec un prompt aussi, etc..

Il faudrait dérouler toutes les sops d'un avion et lister les items critiques/importants de ce style, lors de sa formation sur avion.
Qu'en pensez-vous ?

Au passage je rebondis sur ma réflexion de l'autre jour :
viewtopic.php?p=581398
Un bon pilote est quelqu'un qui se met rarement dans des situations problématiques de ce style, quelles que soient les méthodes employées pour y parvenir.
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