Le bi moteur de Trimaille se crash à Villejuif (94)

[LC41]

Les moteurs étaient RH 1900h (tbo) et LH 400h (neuf) avant l'accident: lors d'un vol d'instruction avec le proprio, ils ont coupé le moteur gauche mais le moteur droit était trop fatigué (apparemment des problèmes d'injection selon BEA)

Moteur fatigué? Je me serais attendu à de la casse, pas à un problème d'injecteur qui peut arriver à n'importe quel avion, à n'importe quel âge... Ce genre de raccourcis est assez facile. Donc c'était bien une blague

Sur un pb de ce genre, il y a dû avoir des symptômes; vibrations, manque de puissance (asymétrie)...

En lisant le rapport à tête reposée, je note que la défaillance d'un moteur, ou sa vétusté, n'est pas due à son âge, et donc pas à sa "fatigue" présumée, puisque un moteur "neuf" de 400 h a lâché après que le moteur vieux de 1900 h. Dans le cas des deux moteurs il y a eu des problèmes d'entretien manifestes dont ni le propriétaire au moment de l'accident, ni le précédent propriétaire ne s'étaient rendus compte, ou ne s'étaient préoccupés.

Je note aussi que l'on remet en cause le régime d'entretien FAA, alors qu'au final le régime d'entretien en Part-ML s'en rapproche quand même beaucoup. Les mécanos qui font de l'entretien FAA ont le plus souvent aussi des papiers AESA, donc ont les mêmes compétences. Lorsqu'un mécano doit démonter quelque chose pour l'inspecter et en suite le remonter, il y a toujours le potentiel qu'il introduise un problème qui n'existait pas avant. Très souvent ils ne suivent pas le manuel d'entretien du moteur dans la réalisation des tâches, ni les "Standard Practices", par facilité, paresse ou ignorance. Voici des problèmes concrets que j'ai noté dans mes expériences avec les ateliers/mécanos:

• Ils réutilisent les anciens boulons de cylindre lors du remplacement des cylindres alors que le manuel dit expressément qu'il faut de la visserie neuve.
• Ils ne maintiennent pas les deux demi-coques sous pression lors du démontage de cylindres, alors que le manuel dit qu'il faut.
• Ils ne lubrifient pas des boulons qui devraient l'être ou vice-versa, ce qui fausse le serrage (dry vs wet torque).
• Ils n'appliquent pas de frein-filet alors que le manuel dit qu'il en faut
• Ils oublient de resserrer correctement les magnétos suite au calage, provoquant en plus une fuite d'huile
• Il crée une fuite d'huile et me dit de voler avec et voir si ça persiste
• Ils refusent souvent d'utiliser une clé dynamométrique là où ils devraient, d'après le manuel.
• Ils ne remplacent pas les joints (d'injecteurs, d'échappement, d'admission...) parce qu'ils n'en ont pas sous la main

Mais ces mêmes mécanos avaient aussi un œil aiguisé qui leur ont permis d'identifier et corriger des problèmes que je n'avais pas vus.

L'erreur est humaine, et les mécanos ne sont pas surhumains, même si le penser nous rassure. Beaucoup de ces manquements sont généralement sans conséquence, mais de temps à autre il y a un cylindre qui est arraché du bloc moteur parce que la visserie cède, parce que le serrage était incorrect, un moteur qui serre parce que les paliers ont tourné, un cylindre qui craque au niveau de l'injecteur...

Mais de là à introduire des pièces métalliques dans un injecteur pour le nettoyer... ce qui n'est bien entendu pas la méthode préconisée par le manuel d'entretien, n'est vraiment pas malin. L'âme brillante qui a fait ça l'aurait fait sur un moteur de n'importe quel âge, et de mémoire les injecteurs se nettoient toutes les 500 h, ou éventuellement lorsqu'ils se retrouvent bouchés entre deux inspections des 500 h, ce qui peut arriver en cas de contamination du système de carburant. Cela est autant d'occasions pour un mécano d'y introduire un objet métallique pour le "déboucher" et abîmer l'injecteur, autant d'occasions d'introduire une saleté dans l'injecteur, autant d'occasions de ne pas remplacer un joint qui aurait dû l'être, de trop serrer (sans clé dynamométrique) l'injecteur et criquer la culasse.

Trop est donc l'ennemi du bien. Toute tâche d'entretien est une occasion de créer un problème, et plus on fait de tâches d'entretien, et plus souvent on les fait, plus la probabilité est grande que l'on introduise au moins un problème. Il faut donc vraiment évaluer le risque/bénéfice de chaque tâche d'entretien avant de la mettre dans son programme d'entretien. Par exemple, nettoyer les injecteurs ne va pas empêcher qu'il soient bloqués par une impureté qui se retrouverait dans l'essence; au contraire, toute intervention sur le circuit d'essence après le filtre est une occasion d'introduire des impuretés dans les injecteurs, le remontage d'un injecteur est une occasion de criquer la culasse, et c'est apparemment une occasion qu'un mécano essaie d'y introduire du fil à freiner pour le débloquer. Le bénéfice de nettoyer les injecteurs toutes les 500 h est donc quasiment nul, mais le risque n'est pas négligeable.

Dans le cas de cet accident, les problèmes du moteur gauche n'ont pas pu échapper à l'atelier qui doit faire un point fixe après la 100 h/annuelle, ni au propriétaire. Il semble qu'il y ait eu beaucoup de négligence.

Le problème est aussi que les ateliers vivent des tâches d'entretien. Plus ils en font, plus ils gagnent, sauf si le coût d'entretien est si élevé que le propriétaire finit par abandonner son avion faute de moyens pour l'entretenir. Ils veulent en faire le maximum, d'où leur hostilité envers Part-ML et les programmes déclarés "minimalistes"...

[JAimeLesAvions]

https://bea.aero/fileadmin/user_upload/F-BPIR.pdf

Le rapport officiel de l'accident

[IbraBell]

La givre n'est pas évoquée comme un facteur dans le rapport BEA mais c'était TEM n1 du jour pour le vol et dans la tête des pilotes: c'est très clair dans les témoignages (un peu contradictoires sur le sujet) que c'est le facteur qui a causer plus de stress et plus de détérioration dans la performance humaine:

* Quand on se retrouve en givre dans la TMA de Paris sur un avion piston avec contraintes cap et altitude, ça arrive de perdre la capacité d'anticiper et être en avance par rapport à l'avion et la situation.

* L'arrêt moteur est certes lié à la mauvaise gestion d'essence mais la seule explication d'un arrêt simultané à quelques secondes prêts est lié au givrage d'une façon ou autre (très courant àquand les quantités sont très faibles en faible puissance), ça peut être aussi un facteur pour l'échec du redémarrage même si l'essence est branché (il faut attendre longtemps au sol pour redémarrer une araignée IO320 imbibée d'eau)

* Le fait que les pilotes n'ont pas pensé à changer les réservoirs indique qu'un arrêt lié à la givre ou pluie était la cause n1 dans le subconscient ("ingestion d'eau" évoquée dans témoignages)

Il y a des leçons dans ce rapport qui sont liées au biais de confirmation et le stress causé par la météo:

* Quand le moteur tourne en entrée dans conditions givrantes, il faut penser à changer le réservoir d'essence et s'assurer que le moteur est bien alimenté.

* Si le moteur s'arrête en conditions givrantes, il faut penser à changer le réservoir d'essence, ça se peut que l'arrêt est due à l'alimentation en essence pas à la givrage.

* Si un moteur bien alimenté qui s'arrête à cause de la givre, il faut assumer qu'il ne va pas redémarrer (quelque soit les manips)

Une panne moteurs (ou instruments) en conditions givrantes est toujours attribuée à la givre dans l'inconscient des pilotes, c'est difficile de prendre en compte les autres facteurs.

Ce même vol en VMC avec les deux selecteurs essence en AUX ne finira pas au sol pour pleins de raisons: les pilotes ont moins de stress pour se rendre compe, la cause n1 d'un arrêt moteur en VMC est le manque de fuel, les deux moteurs ne vont pas s'arrêter en même temps, les moteurs vont redémarrer avec un simple changement des réservoirs.

[arogues]

Un moteur à injection (ancienne génération type Conti ou Lyco) peut givrer ?
La celulle oui, mais le moteur ???

[IbraBell]

Un moteur à injection (ancienne génération type Conti ou Lyco) peut givrer ?
La celulle oui, mais le moteur ???

Ce n'est pas un givrage carburateur (si cest injection) mais les givrages suivants restes possibles:

* Le filtre air ("intake icing": il faut un alternate air)

* L'essence ("fuel icing": réservoir, pompe, araignée...)

Le deuxième cas c'est moins probable sauf à -20C (ou -40C en Avgas si on rajoute 0.5%-1% d'isopropyl) mais cela suppose suppose Avgas pure bon qualité sans traces d'eau, sédiments...avec une large quantité d'essence dans le réservoir.

Avec une faible quantité dans le réservoir avec des traces d'eau sous 0C, le moteur et le circuit essence commencent à prendre des cristaux de glace (et même la rouille, le sel, le sable, l'herbe...) qui se trouvent au fond des réservoirs ou dans quelques parties du circuit d'essence. Si ces trucs arrivent dans la distribution, les moteurs risquent de tomber en pannne, parfois d'une façon synchronisée, et ils ne vont pas redémarrer. Une autre raison qui va synchroniser les choses et amplifier le problème de manque d'essence: c'est l'asymétrie lors de la première panne, l'essence part à l'autre côté de l'aile avec la bille et entraîne une deuxième panne...

Le PA30 ne possède pas de moyen de faire un vidange d'eau ou inspection d'essence sous les réservoirs MAIN ou AUX, le vidange se fait dans le cockpit avec un gascalator drain (Fig4 du rapport). Le POH du PA30 ne mentionne pas l'utilisation d'isopropyl en conditions givrantes.

Ceci dit, il ne faut pas oublier de changer les réservoirs d'essence (en conditions givrantes ou conditions à vue c'est la même chose).

Une double panne moteur c'est 99% liée à un gros ratio air:fuel. Après il y a d'autres facteurs secondaires: pas beacoup d'air? pas beacoup d'essence? trop de glace? ou les trois?

[LC41]

Mis à part cet accident...

Tu crois vraiment que le givrage dans la pompe ou l'araignée est possible? Vu que la pompe peut être suffisamment chaude pour que s'y produise du vapour lock, et les températures auxquelles est exposée l'araignée, je n'y crois pas du tout, surtout après plus de 10 minutes de vol.

Pour du givrage de carburant en vol, en supposant que l'on a drainé l'eau (la condensation) qui s'était éventuellement accumulée au sol, il faudrait que de l'eau pénètre dans les réservoirs pendant le vol, ce qui indiquerait un défaut d'entretien?

As-tu des exemples concrets et documentés (BEA, NTSB) de moteurs à injection qui se sont arrêtés en vol en raison de givrage du système de carburant?

[IbraBell]

As-tu des exemples concrets et documentés (BEA, NTSB) de moteurs à injection qui se sont arrêtés en vol en raison de givrage du système de carburant?

Je pense la plupart des cas sur des bi-moteurs ne sont pas des accidents car le moteur démarre sans aucun problème une fois au sol. Le principal facteur c'est probablement la contamination en eau dans les réservoirs, cela dépend beacoup de l'avion: age? hangar? maintenance? conception?


Voici le cas sur un Mooney, il y a 8 jours:

https://asn.flightsafety.org/wikibase/462556

On va jamais savoir: ce moteur s'arrête, le pilote pose l'avion au sol, il n'y rien dans le moteur, il décolles après et l'affaire est fermée !



Normalement l'araignée est bien plantée en haut au chaud mais ce n'est pas le seul facteur...

Après, il faut voir les stats derrière, il n'y a pas beacoup d'heures sous -5C en avion piston (principalement injection), 1000000h max par an? après, il faut voir combien de cas de contamination en eau ont causé des pannes?

en supposant que l'on a drainé l'eau (la condensation) qui s'était éventuellement accumulée au sol, il faudrait que de l'eau pénètre dans les réservoirs pendant le vol, ce qui indiquerait un défaut d'entretien? il faudrait que de l'eau pénètre dans les réservoirs pendant le vol, ce qui indiquerait un défaut d'entretien?

C'est ça le facteur très aléatoire dans l'histoire (l'âge et l'entretien), tant qu'il n'y a pas d'eau (ou sédiments) c'est ok pour -50C mais avec des traces d'eau ça revient vers -1C et avec un peu d'alcool sous 0.5% ça repart à -70C

[LC41]

Après, il faut voir les stats derrière, il n'y a pas beacoup d'heures sous -5C en avion piston (principalement injection), 1000000h max par an? après, il faut voir combien de cas de contamination en eau ont causé des pannes?

Va dire ça aux Canadiens, Américains, Norvégiens, Suédois, Finlandais... Ceux qui volent sur des avions turbo... Ils recherchent plutôt -20 que -5 parce que par -5 ça givre.

Si ça te fait plaisir de spéculer...

[IbraBell]

Va dire ça aux Canadiens, Américains, Norvégiens, Suédois, Finlandais... Ceux qui volent sur des avions turbo... Ils recherchent plutôt -20 que -5 parce que par -5 ça givre.

Si ça te fait plaisir de spéculer...

Pas plus que le pilote dans le rapport,

Le passager indique que
l’instructeur a évoqué une possible ingestion d’eau. L’instructeur indique dans son témoignage qu’il
n’a pas le souvenir de cette affirmation.


Il a assez voler sur la machine, il sait de quoi il parle ce n'est pas la première fois que l'un des moteurs tombe en panne avec un givrage à l'entrée d'air ou d'essence....

Certes ce n'était pas la cause évoquée dans le rapport, mais le bias de confirmation était bien là...


Je pense, les Canadiens mettent de l'isopropyl (par défaut dans les carburants et les pilotes dans l'avion). Sinon, le moteur ne tourne pas avec l'eau et la glace quand il fait déjà -5C au sol, si eau + glace n'est pas visible dans gascalator, elle doit rester dans la pompe au sol ou le camion d'Avgas et le problème de la contamination est réglé à sa source et en avance: pas de vol !

A mon avis, c'est plus un soucis pour des endroits (humide ou pluie), il fait +10C au sol avant de voler dans -10C: la transition de phase liée à la contamination va arriver en vol

Dans tous les cas, les conditions givrantes étaient un facteur dans l'accident soit directe: une speculation qui est difficile à prouver, la glace va toujours fondre quand le BEA arrive sur la scène de l'accident. Soit indirecte: le stress ou le bias qui a causé une dégradation de la performance de l'équipe, et dans ce cas on va rien savoir, comme beacoup de rapports qui viennent avec les témoignages des pilotes

[teubreu]

https://bea.aero/fileadmin/user_upload/F-BPIR.pdf
Le rapport officiel de l'accident

Je vais être un peu hors sujet, mais ce rapport évoque quelques traits intéressants liés à l'organisation de l'ATO :
Le pilote en formation [...] précise qu’il n’y a pas eu de briefing formel avec l’instructeur avant le vol car l’instructeur était occupé.

L’instructeur, quant à lui, précise qu’il n’avait pas connaissance de la CTOT au départ de Toussus-le-Noble.
Une fois prêt, l’heure de la CTOT approchant, [l'élève] est allé chercher l’instructeur à son bureau.

Le pilote en formation précise qu’au cours de sa formation, il n’avait jamais eu à manipuler les sélecteurs en vol, d’ailleurs il ne connaissait pas les interrupteurs qui permettent de sélectionner les réservoirs TIP. L’instructeur précise sur ce point que les pilotes en formation disposent du manuel de vol de l’avion.

La « check-list » Engine failure in flight de l’ATO (surlignée en jaune, à faire de mémoire) ne contient que l’item Throttles & props …. Full power en plus des actions pour sécuriser le moteur défaillant. Cette « check-list » ne contient pas les éléments cités ci-dessus.

Ca donne l'impression d'un manque de sérieux dans la documentation, et surtout dans l'attitude de l'instructeur... Ce qui n'a sans doute pas été prépondérant dans l'accident, mais met en lumière l'ambiance dans ces ATO.

[LC41]

L’instructeur, quant à lui, précise qu’il n’avait pas connaissance de la CTOT au départ de Toussus-le-Noble.
Une fois prêt, l’heure de la CTOT approchant, [l'élève] est allé chercher l’instructeur à son bureau.

Dans un autre ATO "en pleine expansion" (pour reprendre les mots d'Aviation&Pilote), dans une situation similaire (avec CTOT) j'ai mis en route le moteur gauche ce qui a fait arriver l'instructeur au pas de course. C'est sûr qu'on peut se demander si un instructeur qui est tiraillé entre différentes tâches au sein de l'ATO a bien toute sa tête lorsqu'il monte dans l'avion.

La « check-list » Engine failure in flight de l’ATO (surlignée en jaune, à faire de mémoire) ne contient que l’item Throttles & props …. Full power en plus des actions pour sécuriser le moteur défaillant. Cette « check-list » ne contient pas les éléments cités ci-dessus.[/i]

De toute manière, on n'a pas le temps de faire de la lecture en vol, surtout lorsqu'un moteur tombe en panne à relativement basse altitude. Ces actions doivent être faites de mémoire, avec une vérification de ls C/L après si on a le temps. En revanche comme il y a des chances que c'est ce sur quoi les élèves révisent leurs VFA (memory items), c'est moyen. Dans l'ATO dans lequel j'ai passé la MEP et l'IR/ME, on ne se préoccupait que de mettre en drapeau le moteur et le sécuriser. La recherche de panne ne faisait pas partie de l'enseignement, ce qui m'a joué un mauvais tour par la suite.

[JAimeLesAvions]

La Check list ne prévoit pas de vérifier la sélection des réservoirs en approche.
Je ne pense pas qu'on puisse sérieusement prétendre qu'en 40 ans, personne n'ait fait la même erreur que le stagiaire en oubliant de remettre sur les principaux après la purge. Ca n'avait pas conduit à l'accident parce que l'instructeur ou le stagiaire s'en était aperçu en vol.
Si le système de gestion de la sécurité de cet organisme était mis en oeuvre correctement, le problème aurait été remonté et la check list aurait été modifiée.
S'il y a un enseignement à tirer de cet accident à mon avis c'est celui là: le patron était responsable de tout, et n'avait probablement pas le temps de s'occuper sérieusement de faire fonctionner le SGS.

[IbraBell]

L'instructeur n'a pas été formé avec une check-list bizzare j'espère qu'il connaît la check-list du POH ou celle qui l'a eu pendant sa formation, il a volé des +1000h sur PA30, il sait changer les réservoirs d'essence...

La simple raison qu'il ne l'a pas fait c'est qu'il pensait que c'est un givrage ou ingestion d'eau (oh oui il a vu déjà un moteur en panne en givre sur cet avion, probablement une disaine de fois, c'est courant sur les bi-moteurs de 50ans avec pleins de trous)

Ce n'est pas clair si la croisière et l'approche à Rouen était faite avec un arrêt ou simulation de panne? je pense c'était une approche avec deux moteurs?

Ce qui est sûre c'est que les élèves ont déjà oublié les réservoirs sur AUX une centaine des fois, quand ils font le vidage des MAIN/AUX mais la plupart du temps l'équipage remarque facilement ce genre d'erreur en VMC du jour, car on a rien à faire avec un cerveau qui marche (et même en cas de vraie panne il suffit de tourner le réservoir)

Avec la météo du jour en plein TMA de Paris sur la radiale TSU070, je peux comprendre le stress, l'avion fesait un milkshake et ce n'est pas étonnant d'oublier de changer les réservoirs d'essence (perso, j'ai fait ce genre de vols, la trouille n'aide pas trop pour garder son calme et penser à allumer les phares, changer l'essence...)

[parparin]

Il a assez voler sur la machine, il sait de quoi il parle ce n'est pas la première fois que l'un des moteurs tombe en panne avec un givrage à l'entrée d'air ou d'essence....

Tient quelle coïncidence, récemment j'assistais techniquement à une expertise judiciaire à laquelle l'architecte tenait les mêmes propos quand le balcon qui s'est écroulé à fait 4 morts, il a été condamné pour sa grande maitrise dû à son expérience aveuglé par 30 années d'expérience dans la construction c'était lui le chef, on lui apprenait pas son métier

Bon après j'ai pas d'avis car les crash aero je m'en fou un peu, chacun son métier. Moi c'est les constructions

[IbraBell]

Bon après j'ai pas d'avis car les crash aero je m'en fou un peu, chacun son métier. Moi c'est les constructions

C'est simple de dire qu'ils ont oublié le réservoir mais il faut être dans le cockpit, ils ont vu des choses très méchantes avant d'arriver sur la verticale TSU et prendre la radiale TSU070 pour ILS25R, à mon avis ils ont trop vu de choses et il y avait un bias de confirmation avec ce qu'ils ont vu...

Le même vol en VMC du jour avec les deux réservoirs sur AUX serait 100% sans problème (une panne moteur en VMC c'est 99.99% un manque d'essence mais en conditions météo hardcore comme celle de ce jour je peux comprendre que les pilotes n'ont pas trop de temps de réfléchir d'une façon simple, comme je fais depuis un canapé)

Il y a plusieurs choix pour faire l'IFR en TMA de Paris à 4000ft-3000ft l'hiver: tu passes par LGL-ODILO et derrière Orly (IMC en Golf au début) ou tu fais Rouen-Pontoise-POGO-Toussus (2×POGO), ces trajets coutent très cher en Avgas mais ça évite d'aller se mouiller en avion non dégivré à FL80 entre le traffic de CDG/Orly...Malheureusement, on ne peut pas faire RNP07 à Toussus à 3000ft en hiver sous la givre quand ILS25 est en service (ceci dit on peut toujours annuler le plan de vol si l'espérance de vie est très reduite à FL70, après tout les décisions se font dans le cockpit)

[Dubble]

Effectivement on peut se douter que le meilleur endroit pour construire une école de pilotage ce n'est pas juste à côté de la capitale d'un pays froid, sous les approches IFR des deux plus gros aéroports du pays.
Les anglais ont trois écoles très connues, une à Southampton, Bournemouth, ou au Portugal, une autre à Oxford, une autre à Jerez.

[IbraBell]

Ça doit être limitant et c'est ce qu'on voit avec les créneaux CTOT mais il y a une difficulté d'opérer en IFR l'hiver et ça demande de maintenir une attitude plus défensive pour rester maître de la situation (max x min en givre, sinon il faut descendre, faire demi tour, changer de route, même sortir des espaces contrôlés et des guidages pour se poser en freestyle: avec un moteur et une aérodynamique marchent)

Les pilotes mentionnent dans TEM que isotherme > 3000ft sécu (MSA), ce qui permet de faire le vol en cas d'urgence: tout les pilotes IFR vont faire ces vols quand cette conditions est satisfaite mais l'idéal operationellment sur une route directe Rouen-Toussus c'est d'avoir une isotherme > 7000ft OU être sûre de l'absence de givre. Le plan d'extraction pour aller à 3000ft est loin d'être évident: il faut opérer IFR à 3000ft en IMC hors espaces contrôlés avec toutes les zones, notams, agglomérations, terrains...autour ou complètement changer de route pour rejoindre Toussus sans pénètrer les axes des gros aéroports (il faut aller vers Tours avant de revenir avec Seine/Orly, ou faire OP-PN-PT qui est possible à 2000ft-4000ft avec des POGOs l'hiver, ou faire en VFR à l'altitude sécu IFR mais il faut rejoindre Toussus avec un bon plafond, ce n'est pas une "pratique ATO")

Pour la gestion du moteur et essence, je suis hyper étonné que le moteur s'est arrêté au sol lors du roulage déjà, il y a 1000 raisons pour ça (malchance, essence sur OFF, froid au ralenti, eau dans l'essence, injecteurs bouchés...). Par contre, je n'arrive pas à comprendre comment les pilotes n'ont pas rectifier l'erreur du réservoir sur AUX pour le passer sur MAIN pendant ce temps, surtout avant décollage? quand un moteur tombe en panne au sol lors du roulage, on se met à côté et on prend du temps pour à savoir pourquoi: l'essence et la vérification des réservoirs reste essentiel dans cette recherche: la seule explication c'est qu'ils était sous la pression et stress avec créneaux, météo, nuit...je pense le vol était un simple engrenage avec pleins d'éléments qui ont été laissé au hasard ou chance ("allez on décolle et on verra une fois dans l'air comment ça se goupille")

[JAimeLesAvions]

L'instructeur n'a pas été formé avec une check-list bizzare j'espère qu'il connaît la check-list du POH ou celle qui l'a eu pendant sa formation, il a volé des +1000h sur PA30, il sait changer les réservoirs d'essence...

C'est comme le train d'atterrissage, tout le monde sait le sortir. Sauf que c'est parce que parmi les gens qui savent le sortir, certains oublient parfois qu'on a imposé les Check List.
Les Check List Approche et descente utilisées l'école ne parle pas des réservoirs
Le rapport du BEA dit que Le manuel de vol prévoit que l’approche et l’atterrissage soient réalisés sur les réservoirs MAIN. Cette disposition n’est pas reprise dans les « check-lists » Descent, Approach et Before landing de l’ATO.
Et aussi que le stagiaire au moment de la mise en route n’a pas vérifié que les sélecteurs des réservoirs de carburant étaient positionnés sur MAIN. La vérification de cet item était prévue dans la « check-list » Before start-up, seule « check-list » de la documentation de l’ATO qui la prévoit.
Le stagiaire a donc raté cet item sur la checklist alors qu'il était au sol, ce qui peut arriver, mais le problème est qu'aucune autre check list n'en parle.
L'instructeur n'a pas vérifié en s'installant, mais là aussi ça peut arriver, bien que ce soit moins facilement excusable.

La simple raison qu'il ne l'a pas fait c'est qu'il pensait que c'est un givrage ou ingestion d'eau (oh oui il a vu déjà un moteur en panne en givre sur cet avion, probablement une disaine de fois, c'est courant sur les bi-moteurs de 50ans avec pleins de trous)

Non, au moment de la descente, tout allait bien. Si la CL descente avait prévu de vérifier que les réservoirs sont sur main, le stagiaire aurait vérifié.
Le dirigeant responsable de l’ATO indique avoir établi ses procédures et ses « check-lists » dans les années 80
Depuis 40 ans, comme je l'ai dit, il est certain que d'autres élèves sont partis en oubliant de remettre les réservoirs sur main et en les laissant sur aux. Ces oublis n'avaient pas eu de conséquences, soit qu'ils aient été corrigés spontanément par l'équipage grace à un "good airmanship", soit qu'il y ait eu eu assez d'essence dans les auxiliaires.
Si le système de gestion de la sécurité avait été correctement mis en oeuvre, ces incidents auraient été remontés par l'équipage en question et la check list descente ou approche aurait été modifiée.
C'est là à mon avis la vraie cause de cet accident.
Pourquoi le SGS ne fonctionnait pas pour de vrai est une autre question.

[Max89]

Effectivement on peut se douter que le meilleur endroit pour construire une école de pilotage ce n'est pas juste à côté de la capitale d'un pays froid, sous les approches IFR des deux plus gros aéroports du pays.
Les anglais ont trois écoles très connues, une à Southampton, Bournemouth, ou au Portugal, une autre à Oxford, une autre à Jerez.

Réjouissons nous, nous en aurons bientôt une à Auxerre

[Max89]

Ça doit être limitant et c'est ce qu'on voit avec les créneaux CTOT mais il y a une difficulté d'opérer en IFR l'hiver et ça demande de maintenir une attitude plus défensive pour rester maître de la situation (max x min en givre, sinon il faut descendre, faire demi tour, changer de route, même sortir des espaces contrôlés et des guidages pour se poser en freestyle: avec un moteur et une aérodynamique marchent)

Les pilotes mentionnent dans TEM que isotherme > 3000ft sécu (MSA), ce qui permet de faire le vol en cas d'urgence: tout les pilotes IFR vont faire ces vols quand cette conditions est satisfaite mais l'idéal operationellment sur une route directe Rouen-Toussus c'est d'avoir une isotherme > 7000ft OU être sûre de l'absence de givre. Le plan d'extraction pour aller à 3000ft est loin d'être évident: il faut opérer IFR à 3000ft en IMC hors espaces contrôlés avec toutes les zones, notams, agglomérations, terrains...autour ou complètement changer de route pour rejoindre Toussus sans pénètrer les axes des gros aéroports (il faut aller vers Tours avant de revenir avec Seine/Orly, ou faire OP-PN-PT qui est possible à 2000ft-4000ft avec des POGOs l'hiver, ou faire en VFR à l'altitude sécu IFR mais il faut rejoindre Toussus avec un bon plafond, ce n'est pas une "pratique ATO")

Pour la gestion du moteur et essence, je suis hyper étonné que le moteur s'est arrêté au sol lors du roulage déjà, il y a 1000 raisons pour ça (malchance, essence sur OFF, froid au ralenti, eau dans l'essence, injecteurs bouchés...). Par contre, je n'arrive pas à comprendre comment les pilotes n'ont pas rectifier l'erreur du réservoir sur AUX pour le passer sur MAIN pendant ce temps, surtout avant décollage? quand un moteur tombe en panne au sol lors du roulage, on se met à côté et on prend du temps pour à savoir pourquoi: l'essence et la vérification des réservoirs reste essentiel dans cette recherche: la seule explication c'est qu'ils était sous la pression et stress avec créneaux, météo, nuit...je pense le vol était un simple engrenage avec pleins d'éléments qui ont été laissé au hasard ou chance ("allez on décolle et on verra une fois dans l'air comment ça se goupille")

Les plaques de Reason à l’envers