Juste appelé à faire preuve de recul et de mesure sur les choses.
J'ai mis plus d'une heure pour rédiger ce message. Je suis allé éplucher les rapports du BEA en question, et un autre très intéressant qui sera en lien.
Le rapport du BEA ne m'a pas convaincu, c'est tout.
Il monte en épingle des faits sans vraiment aller au bout du raisonnement.
Quand il dit que les pilotes ont poursuivi une approche non stabilisée sans avoir conscience de la réduction des marges associée, c'est complètement faux, puisque les pilotes indiquent avoir fait un debriefing juste après le vol (entre autres éléments) : on ne fait pas un debriefing pour mettre "derrière soi" un événement sans importance, mais nécessairement quelque chose dont on était conscient que ça n'était pas normal. Cela suffit à montrer que le rapport du BEA traite l'information de manière biaisée, au minimum. Ceci sans compter la communication omniprésente à ce sujet, qu'il est impossible de louper (simulateurs, journées sol, divers documents régulièrement publiés et republiés)
De plus, le rapport que je cite ci dessous révèle que le problème sur les ANS est mondial, pas du tout juste localisé au niveau d'une compagnie, comme le traitement médiatique de ce rapport pourrait le laisser croire.
C'est donc purement le traitement de l'information et la sévérité sans commune mesure avec ce qu'on peut trouver par ailleurs qui m'ont choqué.
Au niveau des faits techniques, on peut toujours débattre. Sur une ANS, d'après le rapport EBT, ici on trouve que le taux d'événements par vol si on poursuit l'ANS est de 20% supérieur, tandis que le taux d'événement par vol si on remet les gaz est 57% supérieur. Remettre les gaz sachant qu'on est en ANS n'est donc pas nécessairement la meilleure idée.
Ce qu'il faudrait c'est, par contre, éviter l'ANS en premier lieu car elle s'accompagne dans tous les cas (RDG ou pas) d'une augmentation du nombre moyen d'événements (mais pas de la proportion des vols qui comportent un événement au moins!)
Le rapport écrit plusieurs fois que l'ANS, finalement, est un baromètre de la qualité du vol. On ne sait donc pas si c'est l'ANS en elle-même qui est la cause des événements de sécurité, ou bien si ce sont des équipages dans de mauvaises conditions qui commettent des ANS et d'autres erreurs et événements de sécurité (ANS et événements de sécurité seraient donc deux conséquences à égalité d'une autre cause première)
Dans tous les cas, le chiffre pertinent à regarder, c'est le taux d'ANS, pas le taux de poursuite d'ANS.
On trouve également dans le rapport que les compétences en pilotage manuel diminuent et que c'est problématique.
Le BEA encourage-t-il le pilotage manuel par ce type de rapports ? Puisque piloter à la main peut être vu comme un risque supérieur de sortir à l'analyse des vols, plutôt non... Le point commun des trois rapports cités dans le rapport du fuel leak, c'est une décision de pilotage manuel qui, si elle avait été évitée, n'aurait pas menée à sortir dans un rapport du BEA.Several data sources highlight, in different ways, that manual aircraft control skills of pilots are deteriorating over time, as aircraft design improves and the use of automation increases. It should be emphasized that manual control skills consistently remain an issue. As other contributing factors decrease through improved design and reliability, manual control skills remain a substantial issue as a factor in accident rates.
Et dans le rapport du fuel leak lui-même, je suis peut-être le seul, mais je vois clairement une possibilité que le non respect de la coupure du moteur puisse être liée à la volonté de préserver le maximum de facilité de pilotage, par manque de confiance potentiel sur le pilotage manuel n-1, jamais pratiqué en vrai.