AF 011

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Dubble
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Re: AF 011

Message par Dubble »

Je n'ai jamais cherché à justifier l'injustifiable.
Juste appelé à faire preuve de recul et de mesure sur les choses.
J'ai mis plus d'une heure pour rédiger ce message. Je suis allé éplucher les rapports du BEA en question, et un autre très intéressant qui sera en lien.

Le rapport du BEA ne m'a pas convaincu, c'est tout.
Il monte en épingle des faits sans vraiment aller au bout du raisonnement.
Quand il dit que les pilotes ont poursuivi une approche non stabilisée sans avoir conscience de la réduction des marges associée, c'est complètement faux, puisque les pilotes indiquent avoir fait un debriefing juste après le vol (entre autres éléments) : on ne fait pas un debriefing pour mettre "derrière soi" un événement sans importance, mais nécessairement quelque chose dont on était conscient que ça n'était pas normal. Cela suffit à montrer que le rapport du BEA traite l'information de manière biaisée, au minimum. Ceci sans compter la communication omniprésente à ce sujet, qu'il est impossible de louper (simulateurs, journées sol, divers documents régulièrement publiés et republiés)

De plus, le rapport que je cite ci dessous révèle que le problème sur les ANS est mondial, pas du tout juste localisé au niveau d'une compagnie, comme le traitement médiatique de ce rapport pourrait le laisser croire.
C'est donc purement le traitement de l'information et la sévérité sans commune mesure avec ce qu'on peut trouver par ailleurs qui m'ont choqué.

Au niveau des faits techniques, on peut toujours débattre. Sur une ANS, d'après le rapport EBT, ici on trouve que le taux d'événements par vol si on poursuit l'ANS est de 20% supérieur, tandis que le taux d'événement par vol si on remet les gaz est 57% supérieur. Remettre les gaz sachant qu'on est en ANS n'est donc pas nécessairement la meilleure idée.
Ce qu'il faudrait c'est, par contre, éviter l'ANS en premier lieu car elle s'accompagne dans tous les cas (RDG ou pas) d'une augmentation du nombre moyen d'événements (mais pas de la proportion des vols qui comportent un événement au moins!)
Le rapport écrit plusieurs fois que l'ANS, finalement, est un baromètre de la qualité du vol. On ne sait donc pas si c'est l'ANS en elle-même qui est la cause des événements de sécurité, ou bien si ce sont des équipages dans de mauvaises conditions qui commettent des ANS et d'autres erreurs et événements de sécurité (ANS et événements de sécurité seraient donc deux conséquences à égalité d'une autre cause première)
Dans tous les cas, le chiffre pertinent à regarder, c'est le taux d'ANS, pas le taux de poursuite d'ANS.


On trouve également dans le rapport que les compétences en pilotage manuel diminuent et que c'est problématique.
Several data sources highlight, in different ways, that manual aircraft control skills of pilots are deteriorating over time, as aircraft design improves and the use of automation increases. It should be emphasized that manual control skills consistently remain an issue. As other contributing factors decrease through improved design and reliability, manual control skills remain a substantial issue as a factor in accident rates.
Le BEA encourage-t-il le pilotage manuel par ce type de rapports ? Puisque piloter à la main peut être vu comme un risque supérieur de sortir à l'analyse des vols, plutôt non... Le point commun des trois rapports cités dans le rapport du fuel leak, c'est une décision de pilotage manuel qui, si elle avait été évitée, n'aurait pas menée à sortir dans un rapport du BEA.

Et dans le rapport du fuel leak lui-même, je suis peut-être le seul, mais je vois clairement une possibilité que le non respect de la coupure du moteur puisse être liée à la volonté de préserver le maximum de facilité de pilotage, par manque de confiance potentiel sur le pilotage manuel n-1, jamais pratiqué en vrai.
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CPT MARLEAU
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Re: AF 011

Message par CPT MARLEAU »

5 Rings a écrit : 28 août 2022, 22:23 J’ai écrit que 80% des approches non stabilisées étaient poursuivies jusqu’à l’atterrissage. C’est une phrase très différente.
En effet... J'ai lu effectivement un peu vite ! Désolé! ( Mais on lit tellement de bêtises actuellement...Cela s'appelle un "biais" :snif: )

Cela dit, tout dépend de ce que l'on appelle une "approche non-stabilisée"...
Je sais je ne devrais pas écrire cela, mais je suis de la "vieille école",où on estimait qu'un pilote devait garder une certaine latitude dans ses décisions,
(et qu'il était payé pour ça) , avec rapport à la clef à la compagnie et/ou au Ministre s'il dérogeait aux règles établies pour des raisons de sécurité...

Une remise des gaz systématique peut, parfois conduire à une situation plus problématique que de poursuivre l'approche ...
Par exemple:
- Je me suis vu reproché de n'avoir pas remis les gaz, alors que l'OPL à 1000 FT AAL avait fait l'annonce "non-stabilisé", lors d'une approche ADF, car il manquait le critère "C/L effectuée" ( 3 items , ce qui fut fait avant 900 FT AAL), la vitesse, l'alignement et le plan étant par ailleurs parfaitement acquis... Je n'avais pas eu le courage, de remettre les gaz pour 100 FT, et être obligé de refaire une approche qui n'aurait peut-être pas aussi bien réussie en trajectoire et aurait pu conduire à une autre remise de gaz....
- Je me souviens également d'une légère déstabilisation en plan due au vent, vers 500-400 FT AAL, de nuit, à vue. Facilement rattrapée mais suffisante pour être sortie à l'analyse des vols. j'avais décidé (et annoncé) la poursuite de l'atterrissage, ayant récupéré le plan vers 300-200 FT plutôt que de remettre les gaz et de nous retrouver face à un trafic autorisé à l'approche au QFU inverse. Explication de ma décision qui avait été jugée acceptable...

Je n'ai que ces deux exemple, et je n'ai jamais hésité longtemps à remettre les gaz lorsque c'était mal engagé , ce qui finalement a été rare pour ne pas dire rarissime, en 35 ans.
:-? Finalement ça ferait presque 80 % ? Euh non plutôt 20-30 % :D
Modifié en dernier par CPT MARLEAU le 29 août 2022, 11:54, modifié 1 fois.
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CPT MARLEAU
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Re: AF 011

Message par CPT MARLEAU »

Dubble a écrit : 29 août 2022, 02:22 Et dans le rapport du fuel leak lui-même, je suis peut-être le seul, mais je vois clairement une possibilité que le non respect de la coupure du moteur puisse être liée à la volonté de préserver le maximum de facilité de pilotage, par manque de confiance potentiel sur le pilotage manuel n-1, jamais pratiqué en vrai.
Peut-être, plutôt, l'inquiétude, la "peur" de voler sur un moteur, de nuit dans une région relativement inhospitalière, en ayant pas conscience du risque de feu moteur... Ils ont peut-être estimé, mauvaise analyse, la fuite ailleurs que le mât ou le moteur... :-?
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VinceR
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Re: AF 011

Message par VinceR »

Dubble a écrit : 29 août 2022, 02:22 Et dans le rapport du fuel leak lui-même, je suis peut-être le seul, mais je vois clairement une possibilité que le non respect de la coupure du moteur puisse être liée à la volonté de préserver le maximum de facilité de pilotage, par manque de confiance potentiel sur le pilotage manuel n-1, jamais pratiqué en vrai.
Je pense plutôt qu'ils ont flippé d'être sur un seul moteur pendant le restant du vol (perte de la redondance, on fait quoi si l'autre foire ?). Tellement flippés qu'ils ont totalement oublié que le risque de feu dépassait largement le risque de perdre l'autre moteur.
Voler en N-1, sur airbus, ce n'est pas sorcier. Si le PA marche, ça change quasi rien. Et si pas de PA, on vole à la main, je l'ai fait pendant des dizaines d'heures au simu et il n'y rien de stressant.
Lors de mon simu du mois dernier, j'ai eu...une fuite carburant sur le moteur gauche. Bien sûr, on a éteint le moteur. Et à partir de là, tout a été plus simple. On était "juste" en Single Engine. Pas de quoi fouetter un chat.

Ca m'étonnerait qu'à AF, où les mecs déconnectent tout même quand c'est overcast 200 pieds, ils ont tellement peu confiance dans leur pilotage manuel qu'ils préfèrent démarrer un feu moteur plutôt que de se retrouver avec un seul moteur.

Et puis surtout, certains veulent décoller avec un seul moteur chez AF, alors ça montre bien qu'ils n'ont pas peur du vol manuel en single engine (blague à part, comment on fait pour en arriver à ce scénario ?).

J'aurais préféré Dubble que tu dises qu'il y a des foirades chez AF ces derniers temps mais que ça ne représente pas du tout la majorité des pilotes. Là, j'aurais été d'accord. Là, je ne vois juste que tu défends l'indéfendable en intellectualisant bien comme il faut. Le problème quand tu fais ça, c'est que tu peux démontrer tout et son contraire.
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Squish
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Re: AF 011

Message par Squish »

VinceR a écrit : 29 août 2022, 12:23

J'aurais préféré Dubble que tu dises qu'il y a des foirades chez AF ces derniers temps
tiens, nouveau nom pour AF : Air Foirades. mdr!
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Dan
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Re: AF 011

Message par Dan »

VinceR a écrit : 29 août 2022, 12:23

Et puis surtout, certains veulent décoller avec un seul moteur chez AF, alors ça montre bien qu'ils n'ont pas peur du vol manuel en single engine (blague à part, comment on fait pour en arriver à ce scénario ?).
Single engine taxi-out, dispersion d’attention, oubli. Humain donc. Ça arrive chez d’autres.
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RevMax
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Re: AF 011

Message par RevMax »

Dubble a écrit : 29 août 2022, 02:22 Et dans le rapport du fuel leak lui-même, je suis peut-être le seul, mais je vois clairement une possibilité que le non respect de la coupure du moteur puisse être liée à la volonté de préserver le maximum de facilité de pilotage, par manque de confiance potentiel sur le pilotage manuel n-1, jamais pratiqué en vrai.
En effet, tu es le seul à penser cela.
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Squish
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Re: AF 011

Message par Squish »

ça manque de pragmatisme chez certains pilotes concernant le fuel leak.
Faut rester simple : ya pas pire qu'un feu (cabine, moteur etc) dans un avion... fin de l'histoire. Le feu c'est le pire en tout, (niveau timing, et aussi doutes s'il est controlé ou pas...etc)
Donc faut en tenir une couche pour préférer risquer un incendie ou l'occulter.
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VinceR
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Re: AF 011

Message par VinceR »

Dan a écrit : 29 août 2022, 12:42 Single engine taxi-out, dispersion d’attention, oubli. Humain donc. Ça arrive chez d’autres.
Ca veut dire plusieurs choses :
- Ils n'ont pas parlé de quand (ou bien où) démarrer le 2ème moteur lors du briefing (ou bien ils ont oublié)
- Ils n'ont pas regardé la status page (avec le prompt sur l'EWD) qui aurait pu leur faire comprendre leur oubli
- Ils ont appuyé sur le bouton T/O config sans vérifier si leurs deux moteurs étaient en marche
- Ils n'ont pas senti que l'avion avait besoin de plus de poussée qu'en situation normale pour pouvoir rouler

Tout ça, c'est un mélange de SOPs, de checklists, et d'expérience. Visiblement, ça ne suffit pas pour éviter ce genre de déconvenues. Ca arrive, AF l'a montré (et il doit y en avoir d'autres), mais ça démontre que l'équipage était loin derrière l'avion.

Ce que je dis aux pilotes AF, c'est de faire gaffe. Ca fait plusieurs fois qu'ils se prennent un coup de chaud, à force de faire des conneries comme ça, ça va mal finir.
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Squish
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Re: AF 011

Message par Squish »

en single engine, ils utilisaient les deux power levers ?? car sinon, si ça on le sent pas....bah dis donc...
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Dubble
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Re: AF 011

Message par Dubble »

VinceR a écrit : 29 août 2022, 12:23
J'aurais préféré Dubble que tu dises qu'il y a des foirades chez AF ces derniers temps mais que ça ne représente pas du tout la majorité des pilotes. Là, j'aurais été d'accord. Là, je ne vois juste que tu défends l'indéfendable en intellectualisant bien comme il faut. Le problème quand tu fais ça, c'est que tu peux démontrer tout et son contraire.
Là c'est clair que vu comme ça, ça fait beaucoup.

Plus que pour une compagnie de taille similaire ailleurs, et sur laquelle on aurait jamais autant d'échos en France ?
J'ai bossé dans l'analyse d'incidents et accidents ( dans le privé) on en voyait des vertes et des pas mûres aussi.
Dan a écrit : 29 août 2022, 12:42 Single engine taxi-out, dispersion d’attention, oubli. Humain donc. Ça arrive chez d’autres.
Tu as des exemples précis ? Je l'ai pas vu ailleurs perso. Plein d'autres trucs mais pas ça.

Effectivement le scénario c'est une forte charge de travail avec un taxi n-1 sur un roulage court. Et pas mal de trous dans la raquette, jusqu'à la non vérification de la symétrie des 50% N1.
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Dan
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Re: AF 011

Message par Dan »

Dubble a écrit : 29 août 2022, 15:16
Dan a écrit : 29 août 2022, 12:42 Single engine taxi-out, dispersion d’attention, oubli. Humain donc. Ça arrive chez d’autres.
Tu as des exemples précis ? Je l'ai pas vu ailleurs perso. Plein d'autres trucs mais pas ça.
Oui. Suffisamment précis pour que je ne puisse pas en parler ici, on appelle ça la confidentialité. Un principe fondamental en SV qui n'a pas été respecté par la personne qui a sorti ces événements pour la presse (je ne parle pas de ceux étudiés par le BEA, c'est différent).
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RevMax
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Re: AF 011

Message par RevMax »

Et les pilotes qui se chicorent dans le cockpit, on en parle? Selon AF, "L'incident a pris rapidement fin sans affecter ni la conduite ni la sécurité du vol qui s'est poursuivi normalement". Mais bien sûr...
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Squish
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Re: AF 011

Message par Squish »

ouch! ben dis donc...heureusement qu'il y a tout un panel de test psy à passer avant, qu'est-ce que ça serait sinon! lol!
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Dubble
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Re: AF 011

Message par Dubble »

Dan a écrit : 29 août 2022, 15:43

Oui. Suffisamment précis pour que je ne puisse pas en parler ici, on appelle ça la confidentialité. Un principe fondamental en SV qui n'a pas été respecté par la personne qui a sorti ces événements pour la presse (je ne parle pas de ceux étudiés par le BEA, c'est différent).
Confidentialité qui justement empêche de se faire une idée quant à la régularité de ce type d'incidents dans les différentes compagnies.
Et qui a été bafouée plusieurs fois dans la presse y compris suite à des crashs dès le lendemain de la récupération des boites noires.. qui avait accès à ça mis à part le bea ?
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Dan
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Re: AF 011

Message par Dan »

Le BEA ne s’intéresse pas à tous les évènements SV. C’est la SV de la compagnie qui gère.
Quant à te faire une idée de ce qu’il se passe au niveau SV dans les autres compagnies, demande toi si la tienne souhaite que LH ou BA connaisse ses stats internes. Les ASR de toutes les compagnies EASA sont intégrés à la base de données ECCAIRS ce qui permet d’avoir des stats au niveau global pour les autorités aéronautiques et c’est déjà énorme. Et lorsqu’il y a des recommandations ça se passe entre l’autorité et la compagnie, pas dans la presse. Donc pas à ton (notre) niveau. Donc non, tu n’as pas toutes les cartes en main pour juger, et personne ne te le demande.
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5 Rings
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Re: AF 011

Message par 5 Rings »

CPT MARLEAU a écrit : 29 août 2022, 08:35
5 Rings a écrit : 28 août 2022, 22:23 J’ai écrit que 80% des approches non stabilisées étaient poursuivies jusqu’à l’atterrissage. C’est une phrase très différente.
En effet... J'ai lu effectivement un peu vite ! Désolé! ( Mais on lit tellement de bêtises actuellement...Cela s'appelle un "biais" :snif: )

Cela dit, tout dépend de ce que l'on appelle une "approche non-stabilisée"...
Je sais je ne devrais pas écrire cela, mais je suis de la "vieille école",où on estimait qu'un pilote devait garder une certaine latitude dans ses décisions,
(et qu'il était payé pour ça) , avec rapport à la clef à la compagnie et/ou au Ministre s'il dérogeait aux règles établies pour des raisons de sécurité...

Une remise des gaz systématique peut, parfois conduire à une situation plus problématique que de poursuivre l'approche ...
Par exemple:
- Je me suis vu reproché de n'avoir pas remis les gaz, alors que l'OPL à 1000 FT AAL avait fait l'annonce "non-stabilisé", lors d'une approche ADF, car il manquait le critère "C/L effectuée" ( 3 items , ce qui fut fait avant 900 FT AAL), la vitesse, l'alignement et le plan étant par ailleurs parfaitement acquis... Je n'avais pas eu le courage, de remettre les gaz pour 100 FT, et être obligé de refaire une approche qui n'aurait peut-être pas aussi bien réussie en trajectoire et aurait pu conduire à une autre remise de gaz....
- Je me souviens également d'une légère déstabilisation en plan due au vent, vers 500-400 FT AAL, de nuit, à vue. Facilement rattrapée mais suffisante pour être sortie à l'analyse des vols. j'avais décidé (et annoncé) la poursuite de l'atterrissage, ayant récupéré le plan vers 300-200 FT plutôt que de remettre les gaz et de nous retrouver face à un trafic autorisé à l'approche au QFU inverse. Explication de ma décision qui avait été jugée acceptable...

Je n'ai que ces deux exemple, et je n'ai jamais hésité longtemps à remettre les gaz lorsque c'était mal engagé , ce qui finalement a été rare pour ne pas dire rarissime, en 35 ans.
:-? Finalement ça ferait presque 80 % ? Euh non plutôt 20-30 % :D
Oui tu as bien raison, on lit de tout 😅

Pour revenir à ton exemple ou le PM n’a pas fait la check atterrissage à l’altitude de stabilisation, cela peut paraître « pas grand chose », mais cela veut certainement dire qu’à ce stade le PM va être concentré sur la check, interrompant son scan dedans/dehors/son collègue à un moment où l’avion est près du sol et où une intervention peut être nécessaire en un instant…la check pas faite reviens dès lors à un PF non monitoré et un potentiel effet de surprise (souvent handicapant) pour le PM.

Ensuite oui en effet il y a du gris, soit une l’attitude de décision soit une décision sub optimale, on est des etres humains, on fait ce qu’on peut avec ce qu’on a au moment où les choses arrivent.

Il faut juste toujours garder ça en tête et surtout éviter les melons comme on peut les lire, qui ont déjà amener des carrières à des fins prématurées voire brutales.

Enfin de nombreuses considèrent la RDG comme une procédure normale et si tu y penses lors de chaque approche et qu’elle est briefée (trajectoire+actions), il y a en fait peu de surprise.

Bons vols 👍🏻
Je n'ai rien à voir avec le Fiverings de paroledegaulois.com ou Rcocobis.
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CPT MARLEAU
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Re: AF 011

Message par CPT MARLEAU »

Squish a écrit : 29 août 2022, 12:55 Donc faut en tenir une couche pour préférer risquer un incendie ou l'occulter.
Avant de formuler un avis, ainsi, à l'emporte pièce, il conviendrait peut-être de bien lire le rapport final du BEA sur l'incident...
Le raisonnement tenu par le CDB, auquel les copilotes se sont ralliés, y est longuement exposé...

Ils n'ont eu conscience à quasiment aucun moment qu'il y avait un risque de feu, et la procédure QRH n'indique pas qu'il y a risque d'incendie... Je suis d'accord que l'on peut s'en douter ...

La procédure ( page 19 du rapport final) dit également que le moteur doit être coupé lorsque la fuite est localisée sur le moteur ou le mât lui même par un Fuel Flow excessif ou visuellement. ( Leak from engine/pylon confirmed by excessive fuel flow indication or visual check).
Les FF devaient être identiques étant donné l'origine de la fuite et les techniciens à bord et l'OPL de renfort n'ont rien pu constater , vers 22 h20. ( une traînée à 23h 03 , l'avion était en descente)...
Où ils ont fauté , c'est de ne pas avoir suivi la suite de la procédure qui précise que lorsque l'origine de la fuite n'a pas été localisée précisément ( Leak from engine/ pylon not confirmed or leak not located) , il convient de surveiller les niveaux des réservoirs internes et que s'il se produit un déséquilibre, ce qui était le cas, de considérer que la fuite vient du moteur en priorité...

Autre erreur, selon leurs déclarations, le fait d'arrêter un moteur n'avait pour but, dans leurs esprits, que de préserver du carburant ( pouvoir utiliser le carburant du moteur arrêté, (en océanique par exemple. sic) et non d'éviter le feu moteur. Ils pensaient , étant de toute façon obligés de se dérouter, qu'ils avaient assez de carburant malgré la fuite, et que conserver les deux moteurs allait dans le sens de la sécurité... :diable: "L'Enfer est pavé de bonnes intentions" dit-on...

Je ne pense pas que ce soit une crainte de difficulté de pilotage ( l'AP est très performant en N−1 et l' A330 ne présente pas de grandes difficultés en manuel) mais plutôt une appréhension de se retrouver dans une situation inconfortable et très inhabituelle l ( combien de vol N-1 pour vous ? Hors simulateur, bien sûr...) , hésitation à couper un moteur, alors que, par ailleurs, tout semble bien fonctionner.

Il me semble qu'un avertissement du risque de feu, dans le QRH, aurait radicalement changé leur vision de la situation, sans excuser le fait qu'il aurait dû suivre scrupuleusement la C/L... Même sans explication du "pourquoi"...
Maintenant, ils savent, et tous les équipages d'Airbus ( ou autres) aussi, j'espère...
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Squish
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Re: AF 011

Message par Squish »

Quand une C/L mentionne un LAND ASAP, c'est très souvent pour 3 choses : feu/fumé ou problèmes de controles de vols ou t'es en standby instruments.
la C/L mentionnait bien un land asap sauf erreur de ma part.
Certes c'est pas explicite le feu, mais quand tu lis un land asap, généralement ça sous entend que ça peut vite partir en cacahuètes. Bref les pilotes sont là pour appliquer les procédures. Les discussions sur le bon ou pas de la procédure c'est après...
je dis pas qu'on ne peut pas avoir conscience des dangers, mais justement c'est ce qui se perd dans ce boulot : la big picture, le back to basic et le bon sens.
Fuel leak + très chaud = pas bon dans la tete. Combustible-chaleur-comburant, les ingrédients sont là.
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JAimeLesAvions
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Re: AF 011

Message par JAimeLesAvions »

Je pense que le manque général de discipline est à l'origine de nombreux incidents, pour toutes les compagnies.
Le manque de volonté de la direction de faire respecter une discipline stricte me semble un facteur contributif.
La montée à 15000ft/mn, pour moi c'est dès le départ un manque de discipline. Un convoyage ça se fait en optimisant le cout pour la compagnie, pas en jouant avec l'avion.
Si da el cántaro en la piedra o la piedra en el cántaro, mal para el cántaro.
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